Kreuz-/Rückenschmerzen sind weltweit der häufigste Grund für schmerzbedingte Beeinträchtigungen von Lebensqualität, Funktionalität, Berufsunfähigkeit und vorzeitiger Berentung. Die Lebenszeitprävalenz akuter Kreuz-/Rückenschmerzen liegt in Deutschland bei über 80 % der erwachsenen Bevölkerung (mit einem Schwerpunkt in der Altersgruppe der 30- bis 50-Jährigen), die 1-Jahres-Prävalenz bei etwa 60 % und die 7-Tages-Prävalenz bei etwa 18 %. Trotz einer kontinuierlich abnehmenden körperlichen Belastung und der Einführung zahlreicher strukturierter Versorgungskonzepte und Disease-Management-Programme nahm die Zahl der Patienten mit Kreuz-/Rückenschmerzen zwischen 2006 und 2016 bundesweit über alle Altersgruppen hinweg um 8,8 % zu. Parallel stieg die Prävalenz chronischer Verläufe bei Frauen/Männern auf 18,5/12,4 % und es konnte mit 39,1 ± 21,2 % auch ein deutlicher Anstieg der durch Kreuz-/Rückenschmerzen verursachten Beeinträchtigungsjahre beobachtet werden.

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Ausufernde Kosten

Die volkswirtschaftlichen Kosten von Kreuz-/Rückenschmerzen in Deutschland sind beträchtlich. Ausgehend von Daten aus dem Jahre 2005 müssen jährlich inflationsbereinigt etwa 62 Milliarden Euro für die Versorgung Betroffener aufgewendet werden – vorwiegend für indirekte Krankheitskosten.

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Ursachen meist harmlos

In der weitaus überwiegenden Zahl der Fälle (ca. 95 %) sind Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auf harmlose und in der Regel auch selbstlimitierende Ursachen zurückzuführen, die unter der Diagnose „mechanische“ (bisweilen auch wenig zielführend als „nicht spezifisch“ bezeichnete) Kreuz-/Rückenschmerzen zusammengefasst werden und zu denen in erster Linie Muskelverspannungen, Bänderzerrungen und arthrotische Veränderungen/Degenerationen der Zwischenwirbelgelenke mit begleitenden lokalen Entzündungsreaktionen gehören.

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Schwerwiegende Ursachen einfach auszuschließen

In wenigen Fällen (3–4 %) liegen den Schmerzen potenziell schwerwiegendere Ursachen zugrunde (z. B. Bandscheibenvorfälle, Spondylolisthesis, osteopo­rotisch/traumatisch bedingte Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper, Spinalkanalstenosen etc.). Selten (< 1 % aller Fälle) sind die Schmerzen Aus­druck einer schwerwiegenden Entzündung (z. B. Spondylitis ankylosans), einer Krebserkrankung (meist infolge einer Metastasierung) oder einer Infektion.

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Spontanremission häufig

Akute Kreuz-/Rückenschmerzen haben in der Regel eine gute Prognose. Bei drei bis vier von zehn Patienten sistieren die Schmerzen binnen einer Woche, bei mehr als der Hälfte der Betroffenen binnen vier bis sechs Wochen.

Durch geeignete Maßnahmen kann der Anteil chronifizierender Verläufe auch danach noch stark und nachhaltig gesenkt werden, wenn den individuellen therapeutischen Bedürfnissen Tribut gezollt, passive Konzepte vermieden und maßgeschneiderte multimodale Therapiekonzepte mit entsprechender Eigenaktivität der Betroffenen realisiert werden können.

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Arzt meist nicht nötig!

Die meisten Patienten mit akuten Kreuz-/Rückenschmerzen suchen weder noch benötigen sie ärztliche Hilfe. Die Spontanheilungsraten bzw. das Ansprechen der Beschwerden auf die in Eigenregie wahrgenommenen Therapiemaßnahmen ist so hoch, dass es z. B. in klinischen Studien Probleme bereitet, die zusätzliche Effektivität ärztlich verordneter Maßnahmen (z. B. im Sinne einer zeitlich oder quanti­tativ überlegenen Schmerzlinderung und/oder Funktionsverbesserung) nachzuweisen.

Und auch bei der Mehrheit der Patienten, die sich in ärztliche Behandlung begeben, sistieren die Beschwerden binnen des nachfolgenden Monats vollständig. Damit normalisiert sich auch die Teilhabe am privaten, gesellschaftlichen und beruflichen Leben – wobei nicht selten unklar bleibt, wem dieser „Behandlungserfolg“ zu verdanken ist.

Ausschluss und Beratung essenziell

Angesichts dieser international vielfach bestätigten Verlaufsdaten kommt Ärzten bei Patienten mit akuten Kreuz-/Rückenschmerzen in erster Linie eine ­klinisch-diagnostische und beratende Rolle zu. Eckpfeiler der ärztlichen Intervention ist – nach dem Ausschluss schwerwiegender Ursachen – die Vermittlung geeigneter Informationen, insbesondere über die primär benigne Natur der mitunter beträchtlichen Schmerzen, die Gefahren passiver Interventionen und die Wichtigkeit der Beibehaltung/Intensivierung aktiv(ierend)er Maßnahmen. Dazu gehört auch die Hilfestellung bei der Optimierung des Selbstmanagements und die Rationalisierung pharmako­therapeutischer Maßnahmen in Abhängigkeit von den individuellen Bedürfnissen und Besonderheiten des jeweiligen Einzelfalls.

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Bildgebende Auffälligkeiten selten ursächlich

Für ein an biomechanischen Konzeptionen ausgerichtetes Gesundheitssystem und vor allem für die entsprechend sozialisierten Therapeuten proble­matisch ist die hohe Rate koinzidenteller, also zufällig vorhandener, aber bzgl. der beklagten Kreuz-/Rücken­schmerzen eben gerade nicht ursächlich verantwortlicher „Auffälligkeiten“ in bildgebenden Untersuchungen der Wirbelsäule. Je nach Alter der in einer aktuellen Metaanalyse verschiedener Studien evaluierten asymptomatischen Menschen liegt die Häufigkeit verschiedener – ärztlicherseits üblicherweise als Ursache von schmerzhaften Wirbelsäulenbeschwerden verantwortlich gemachten – „pathologischen“ radiologischen Befunde bei bis zu 96 %. Treffen nun im praktischen Alltag zwei derart häufige Ereignisse wie Rückenschmerzen und bildgebend auffällige Strukturen der Wirbelsäule zufällig zusammen, so mutiert die Koinzidenz zur Kausalität und aus der konsekutiv begründeten operativen Therapie resultiert für viele Betroffene dann das eigentliche Problem.

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Operationen immer häufiger, aber selten nachhaltig effektiv

Nicht erst seit der Bertelsmann-Studie, aber seitdem zunehmend stärker, steigt die Zahl der jährlich in Deutschland durchgeführten Wirbelsäulenoperationen. Längst ist klar, dass hier in den meisten Fällen die Versorgung nicht dem Bedarf Betroffener, sondern dem Überangebot konkurrierender und anderweitig unterfinanzierter Krankenhauskonzerne folgt. Interdisziplinäre Evaluationen der Sinnhaftigkeit operativer Versorgungsangebote bei Kreuz-/Rückenschmerzen im Auftrag mehrerer Ersatzkassen in Form überregional durchgeführter Zweitmeinungskonzepte an mehreren tausend Patienten belegen mit weniger als 2 % für das Jahr 2022 eine erschrecken niedrige Bestätigungsquote bereits gestellter Operationsindikationen.

Erstaunlicherweise ist auch die wissenschaftliche Evidenz für schmerzbedingte Operationen an der Wirbelsäule gering und konnte in mehreren unabhängigen und hochrangig publizierten klinischen Studien bislang kein Beweis für eine gegenüber Placebo nachhaltig überlegene Wirksamkeit gezeigt werden.

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Remobilisation ist das Ziel

Ziel jeglicher Maßnahmen zur Behandlung von Kreuz-/Rückenschmerzen ist die rasche und nachhaltige ­Normalisierung der körperlichen Aktivität, die Wieder­er­langung einer altersentsprechenden Beweglichkeit und die (Ver-)Meidung passiver Schmerzvermeidungskonzepte und unnötig(lang)er Tagesruhepausen.

Anmerkung: Zahlreiche Untersuchungen belegen eindrucksvoll, dass körperliche Aktivität und das Streben nach einer – trotz der Schmerzen – normalen aktiven Teilhabe an den üblichen Tagesabläufen und Routinen die wirksamste Behandlungsform darstellt und alle anderen Formen der Behandlung (welcher Natur diese auch immer ist) allenfalls supportiven Charakter haben.

Die – u. U. angstbedingte – Vermeidung körperlicher Aktivität ist – unabhängig davon was den akuten Kreuz-/Rückenschmerzen zugrunde liegt – immer kontraproduktiv und wesentlicher Anlass für ein Fortbestehen bzw. die Progression der Beschwerden und eine nachfolgende Chronifizierung.

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Ausschluss schwerwiegender Ursachen dringlich

Diagnostisch sollten schwerwiegende Ursachen der akuten Beschwerden durch eine ausführliche Anam­nese und körperliche Untersuchung ausgeschlossen werden. Der Einsatz bildgebender Verfahren sollte – bei unauffälligem körperlichem ­Befund – vermieden, die Patienten ausführlich über die eigentliche „benigne“ Natur ihrer (mitunter starken) Schmerzen informiert, die Gefahren passiven Schonungsverhaltens dargestellt und die große ­Bedeutung körper­licher Eigenaktivität für den ­Heilungsprozess herausgestellt werden.

Eigeninitiative stärken

Aufgrund der hohen Spontanremission sollte die Eigenbehandlung akuter Kreuz-/Rückenschmerzen auf Maßnahmen zur Unterstützung einer raschen aktiven Mobilisation und die Vermeidung inakti­vierender/passiver Konzepte fokussieren. Lokale ­Kälte-/Wärmeanwendungen können mit topischen Schmerztherapien (Menthol- oder NSAR-haltigen Salben, Gels) oder die orale Einnahme apothekenpflichtiger Nichtopioidanalgetika (NOPA) wie Paracetamol und/oder niedrig dosierten nicht steroi­dalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) kombiniert werden, um die Schmerzen zu lindern und die Wiederaufnahme körperlicher Akti­vitäten zu erleichtern. Längerfristige Ruhephasen sollten tagsüber vermieden werden.

Anmerkung: Aufgrund der hohen Bedeutung körperlicher Aktivitäten kommt dem möglichst frühzeitigen und effektiven Einsatz schmerzlindernder Maßnahmen eine große Bedeutung bei. Sowohl mit den apothekenpflichtigen NOPA/NSAR als auch den topischen Pharmakotherapien und physikalischen Verfahren (wie der Kälte-/Wärmeapplikation) stehen hier (bei bestimmungsgemäßer Anwendung) eine Reihe sehr gut verträglicher und wirksamer Optionen zur Eigenbehandlung zur Verfügung, die jederzeit auch sinnvoll miteinander kombiniert werden können. Die damit erzielte Schmerzlinderung ist jedoch nur Mittel zum Zweck, um die eigentlich wichtige Maßnahme – körperliche Aktivität – zu ermöglichen.

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Mit Pharmako­therapie Mobilisation erleichtern/ermöglichen

Für die ärztliche Behandlung gehören u. a. höher dosierbare NSAR, NOPA (wie Metamizol und ggf. auch Paracetamol falls bislang nicht verwendet) sowie insbesondere Muskelrelaxanzien bzw. Myotonolytika (z. B. Pridinol oder Methocarbamol) in Mono- oder rational begründeter Kombinationstherapie zu den medikamentösen Therapien der ersten Wahl. Dabei sollte sich die Auswahl der zum Einsatz zu bringenden Arzneimittel an den individuellen Bedürfnissen und Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalls sowie der jeweiligen Schmerzursache (z. B. Muskelverspannung) orientieren.

Anmerkung: Haben die „einfachen“ Optionen der Selbstbehandlung in Eigenregie Betroffener versagt bzw. zu keiner ausreichenden Beschwerdelinderung geführt, stehen mit den ärztlicherseits rezeptierbaren (höher dosierten) NSAR, rezeptpflichtigen NOPA und insbesondere mit den Muskelrelaxanzien Pridinol und Methocarbamol wirksame, (bei bestimmungsgemäßer Anwendung) gut verträgliche und vor allem pathophysiologisch rational indizierte Behandlungsoptionen zur Verfügung, um die therapeutisch essenzielle Wiederaufnahme bzw. Fortführung körperlicher Aktivitäten zu unterstützen.

Spätestens jetzt sollten die Betroffenen auch in der Durchführung geeigneter postisometrischer Relaxationsübungen unterwiesen werden, um die regelhaft vorliegenden muskulären Verspannungen zu lösen.

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Myotonolytika in Studien wirksam, in Leitlinien nicht empfohlen

Nicht nur vor dem Hintergrund der gerade für ältere Patienten wegen ihrer kardiovaskulären, renalen, gastrointestinalen und blutgerinnungshemmenden Nebenwirkungen schwierigen Verwendung von NSAR, sondern auch wegen ihrer in placebokontrollierten klinischen Studien nachgewiesen geringen und unspezifischen Wirkungen sind die derzeit noch leitlinienempfohlenen NSAR nur bedingt Mittel der ersten Wahl.

Muskeltonuserhöhungen, Spastik und schmerzhafte Fehlhaltungen sind bei den meisten Patienten mit Kreuz-/Rückenschmerzen objektivierbar und entweder primäre Ursache oder sekundäre Folge der beklagten Beschwerden. Sie bedürfen einer rationalen und vor allem ursächlichen, d. h. gezielten Mechanismen-orientierten Therapie.

Neuere Untersuchungen bestätigen die gegenüber Placebo überlegene Wirkung der für diese Indikation in Deutschland zugelassenen Wirkstoffe Pridinol und Methocarbamol gerade auch in der Frühphase der Beschwerden – wo sich die vorwiegend biomechanisch dominierenden Prozesse des Krankheitsgeschehens für den Einsatz nebenwirkungsarmer myotonolytischer Wirkstoffe geradezu anbieten.

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Effizienz engmaschig evaluieren

Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit der zum Einsatz gebrachten Therapiemaßnahmen sollten engmaschig (in ein- bis zweiwöchigen Intervallen) evaluiert und ggf. entsprechend dem individuellen Ansprechen Betroffener adjustiert werden. Psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“, insbesondere kognitiv/emotionale und verhaltensbezogene Merkmale) können für den Krankheitsverlauf eine entscheidende Rolle spielen und sollten ggf. unter Verwendung geeigneter Screeningtools (z. B. dem STarT Back Screening Tool) evaluiert werden.

Anmerkung: Je früher chronifizierungsfördernde Verhaltensmuster, Einstellungen oder Fehleinschätzungen erkannt werden, umso leichter ist es, diesen durch einfache Aufklärungsmaßnahmen bzw. Gespräche zu begegnen und die (therapeutisch dringend) notwendige aktive Teilhabe Betroffener zu sichern. Hierzu sind geeignete (wenngleich gerade in der Frühphase akuter Kreuz-/Rückenschmerzen nicht zwangsläufig notwendige) Instrumente verfügbar.

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Ursachen chronifizierender Verläufe komplex

Angesichts der hohen Spontanremission und der Assoziation chronifizierender Verläufe akuter Kreuz-/Rückenschmerzen bzw. der Beschwerdebilder chronisch kranker Patienten scheint die Bedeutung der ärztlichen Interventionsmaßnahmen gerade in der akuten Behandlungsphase ambivalent. Nicht wenige Studien und Untersuchungen kommen diesbezüglich zu dem wenig schmeichelhaften Ergebnis, dass Ärzte mitunter eher Auslöser bzw. Ursache, denn Teil der Lösung sind – meist bedingt durch die zunehmende gesellschaftliche Forderung nach einem rechtssicheren Vorgehen, dem konsekutiv fehlenden Vertrauen in die Aussagekraft der selbst erhobenen (und eigtl. entscheidenden) anamnestischen/klinischen Befunde, dem Wunsch vieler Patienten nach einer bildgebenden „Absicherung“ und der Fehlinter­pretation dort radiologisch sichtbarer koinzidenteller Befunde als kausale Ursachen.

Kreuz-/Rückenschmerzen sind häufig und in der ­Regel kein Problem, es sei denn, die seit geraumer Zeit zu beobachtende Fokussierung auf die mechanische Korrektur scheinbar relevanter struktureller Wirbelsäulenanomalien („broken car“ Konzept) ­machen es zu einem solchen!

Schmerzen und schmerzhafte Bewegungs- bzw. Funktionseinschränkungen des Bewegungs- und Halte­apparates gehören zu den „normalen“ Kollateral­phänomenen einer zunehmend bewegungsdegenerierten gesamtgesellschaftlichen wie auch individuellen Fehlentwicklung. Ihre Manifestation belegt den dringlichen Bedarf körperlicher Aktivitäten, denen nicht zwangsläufig verpflichtend nur in qualifizierten Fitnessstudios nachgegangen werden kann, sondern auch durch vermehrte Aktivitäten im Alltag.

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Bewegung im Alltag entscheidend!

Retrospektive Langzeitanalysen des Verhaltens von Menschen mit bzw. ohne akute Kreuz-/Rückenschmerzen belegen klar, dass sich letztere im Alltag mehr bewegen, bewusster (und schneller) gehen, mehr Stufen steigen (konsekutiv seltener mit dem Aufzug/Rolltreppe fahren) und weniger bzw. kürzere Zeit am Stück sitzen bzw. in statischen Positionen verharren. Aus diesem Grund sollte Prävention darauf abzielen, den Routinealltag bewusst zu gestalten, körperliche Alltagsbewegungen zu optimieren und statische Dauerbelastungen zu vermeiden.

Letztlich können eigeninitiativ betriebene Bewegungsansätze nur dann wirken, wenn sie auch umgesetzt werden und Spaß machen. Von daher zählt hier jeder zusätzliche Schritt im Alltag und nicht zwangsläufig nur das kostenintensive maschinengestützte Training in schicken Fitnessstudios.