Seit Februar 2020 ist die überarbeitete S1-Leitlinie „Tinea capitis“ verfügbar. Diese berücksichtigt insbesondere ein bei dieser Erkrankung verändertes Erregerspektrum, neue Diagnosemöglichkeiten, aktuelle Erreger-adaptierte Therapieoptionen sowie insbesondere auch das Vorgehen in Ausbruchsituationen. Im Folgenden ist die überarbeitete S1-Leitlinie „Tinea capitis“ komprimiert dargestellt.
Die Tinea capitis (TC) ist eine durch Dermatophyten hervorgerufene und vor allem im Kindesalter auftretende Mykose der behaarten Kopfhaut. Sie ist die häufigste Dermatophytose im Kindesalter zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr.
Microsporum (M.) canis ist der in Europa am häufigsten bei einer TC isolierte Dermatophyt. Infektionsquellen sind Katzen z. B. durch Kontakt mit streunenden Katzen, aber auch Hunden, Pferden, Affen und Kaninchen. Die Tiere können den Erreger ohne klinische Symptomatik in ihrem Fell beherbergen (asymptomatische Überträger). Weitere bedeutsame zoophile Erreger sind Trichophyton (T.) mentagrophytes, T. verrucosum und neuerdings T. benhamiae, dessen natürliches Reservoir kleine Nager, insbesondere Meerschweinchen sind. Die vorliegende Neufassung der Leitlinie TC hat in Mitteleuropa einen Erregerwandel mit einem stetigen Anstieg anthropophiler Spezies (M. audouinii, T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense) zu berücksichtigen.
Erreger und Immunstatus des Betroffenen sind bedeutsam für die klinische Ausprägung. Das klinische Bild erlaubt andererseits aber keine sichere Zuordnung zum Erreger. Aus der (mikroskopisch erfassbaren) Form und Lage der Sporen zum Haar können sich aber Hinweise ergeben.
Am Haar wird eine Ektothrix-Infektion, wobei der Pilz überwiegend in Form von Arthrosporen an der Oberfläche des Haarschaftes anhaftet, von einer Endothrix-Infektion unterschieden, bei der der Erreger in den Haarschaft eindringt, ohne die Kutikula zu zerstören. Typische Ektothrix-Erreger sind M. canis und M. audouinii (kleine Sporen, „Mikrosporie“) sowie T. mentagrophytes und T. verrucosum (große Sporen). Die meisten anthropophilen Erreger (insbesondere T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense) verursachen eine Endothrix-Infektion. Das Haar ist bei intakter Kutikula mit Sporen angefüllt und aufgrund der Trichomalazie als kleiner schwarzer Punkt in der Follikelöffnung erkennbar („black-dot ringworm“).
Endothrix-Infektionen sind aufgrund der Lage der Sporen im Haarschaft oft nur wenig immunogen. Die Kopfhaut zeigt bei fehlender oder geringer Rötung häufig nur eine pityriasiforme Schuppung (Abb. 1). Nicht selten resultiert ein asymptomatischer Überträgerstatus, der für die Ausbreitung der Infektion auf andere Personen bedeutsam sein kann.
Dringen Dermatophyten an den Haarfollikeln in die Tiefe, kommt es zu follikulären Pusteln und zum Teil massiver eitriger Sekretion, was mit Allgemeinerscheinungen wie Fieber und Kopfschmerzen sowie Lymphknotenschwellung verbunden sein kann (Abb. 2). Auslöser sind meist zoophile Dermatophyten wie T. verrucosum, T. mentagrophytes, T. benhamiae oder das geophile Nannizzia gypsea (früher M. gypseum). Eine Fehldeutung als bakterieller Abszess ist nicht ungewöhnlich, eine sekundäre bakterielle Infektion sollte aber nicht übersehen werden.
Bei der Mikrosporie im engeren Sinne handelt es sich um eine nicht abszedierende, fast reaktionslose tiefe Follikulitis durch M. audouinii (anthropophil) oder durch M. canis (zoophil), seltener durch andere Microsporum/Nannizzia spp. wie M. ferrugineum (anthropophil) oder Nannizzia gypsea (geophil). Betroffen sind fast nur präpubertäre Kinder. Die glanzlosen Haare sind in den wie mit Mehl bestäubt erscheinenden oft kreisrunden, scharf begrenzten Herden kurz über dem Haarboden abgebrochen (Abb. 3).
Die heute in Mitteleuropa seltene Tinea capitis favosa geht mit der Ausbildung von Skutula (gelbliche, schüsselförmige Gebilde aus Hyphen und Keratindebris, die sich um die Follikelöffnungen ausbilden), Ausbleichen der Haare, Atrophie und Vernarbung einher. Die Erkrankung tritt vorwiegend im Alter zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr auf, kann aber auch lebenslänglich bestehen bleiben.
Die Tinea capitis manifestiert sich beim Erwachsenen seltener. Ungewöhnliche Klinik und für die TC bei Kindern eher untypische Erreger wie T. rubrum sind zu beachten.
Sie umfasst alle Symptomatiken mit fleckförmigem Haarverlust, Schuppung oder Entzündung der Kopfhaut: Psoriasis capitis, das seborrhoische (einschließlich der Kopfschuppung) und das atopische Kopfekzem, das Exsikkationsekzem, Pityriasis amiantacea („Tinea amiantacea“) und Alopecia areata; Lupus erythematodes, Lichen planopilaris und Trichotillomanie sind zu erwägen, besonders wenn auch Vernarbung eintritt. Entzündliche Formen der TC können insbesondere als bakterielle Follikulitis bzw. Abszesse (Furunkel, Karbunkel) fehlgedeutet und sogar chirurgisch fehltherapiert werden.
Die Diagnose einer TC basiert auf klinischen und labormedizinischen Untersuchungen. Erstere bestehen im Wesentlichen aus der Anamnese (Verlauf, weitere Erkrankungsfälle in der Umgebung, Tierkontakte, Auslandsaufenthalte), der Inspektion (Befallsart, weitere klinische Manifestationen einer Dermatophytose wie Tinea corporis, Onychomykose) sowie gegebenenfalls der Untersuchung mittels UV-Licht (Wood-Licht), letztere auf direkt-mikroskopischen, gegebenenfalls histologischen (insbesondere PAS-Färbung) Untersuchungen sowie dem Erregernachweis.
Voraussetzung für valide Untersuchungsergebnisse ist eine optimale Probenentnahme. Bei einem Verdacht auf Tinea capitis sollte die Probengewinnung mittels Skalpell, Haarepilation (entzündliche tiefe Veränderungen), Bürste oder Abstrich oder vorzugsweise einer Kombination gemäß der klinischen Erscheinungsform erfolgen.
Nachweis von Hyphen und Sporen in der Direktmikroskopie zeigt die Pilzinfektion an, kann aber keine verlässliche Auskunft über die Art des Erregers geben. Bei guter Präparation lässt sich der ektotriche vom endotrichen Befall unterscheiden. Die Sensitivität des Nativpräparates kann durch Beurteilung unter dem Fluoreszenzmikroskop (Zugabe optischer Aufheller) gesteigert werden. Folgende Nährböden sind für die Anzucht geeignet:
Sabouraud-Glucose-Agar, Kimmig-Agar sowie ein Antibiotika- und Cycloheximid-haltiger Agar. Zur Beimpfung sollten Schuppen und Haare auf den Agar verbracht und Haarstümpfe mit der Wurzel in den Nährboden „gepflanzt“ werden. Die Pilzkultur wird bei Raumtemperatur über drei bis vier, bei Verdacht auf eine T. verrucosum-, T. violaceum- oder T. soudanense-Infektion bis zu sechs Wochen inkubiert. Die Zuordnung gewachsener Pilzkolonien erfolgt unter Beurteilung des makroskopischen Wachstumsbildes, der Farbstoffbildung und mikroskopisch der Ausbildung von Makro- und Mikrokonidien bzw. anderer typischer Wachstumsformen.
Molekulare Methoden wie konventionelle Polymerase-Kettenreaktion (PCR) mit anschließender Speziesidentifizierung über Sequenzierung oder den Einsatz spezifischer Sonden (ELISA-Format, Microarray, Blot), die Realtime-PCR und auch die MALDI-TOF-Massenspektrometrie sind hoch sensitive und spezifische Methoden, die zum einen der genauen Differenzierung eines Erregers aus der zeitaufwendigen Primärkultur dienen. Ferner können PCR-gestützte Methoden den Erreger auch direkt aus dem klinischen Material identifizieren. Damit sind molekulare Techniken deutlich schneller (24–48 Stunden gegen zwei bis sechs Wochen bei kulturellen Methoden) und sensitiver als Nativpräparat und Kultur. Ob die PCR neben dem schnelleren Erregernachweis auch zur Einschätzung des Therapieverlaufs bei der Tinea capitis geeignet ist, sollte in weiteren Vergleichsstudien geklärt werden. Die molekulare Diagnostik ist in Deutschland derzeit keine EBM-Regelleistung.
Gerade die wenig entzündlichen, klinisch schwer erkennbaren, aber auch hinsichtlich möglicher Ansteckung bedeutsamen Erkrankungen können mit der Trichoskopie (Dermatoskopie der Kopfhaut) leichter detektiert werden. Sie kann bei der Bestimmung geeigneter Regionen für eine Probenentnahme und beim Monitoring des Therapieverlaufs hilfreich sein. Die Merkmale black dots (kadaverisierte Haare in den Follikelöffnungen), perifollikuläre Schuppung, Komma- sowie Korkenzieherhaare sind jedoch nicht spezifisch.
Die Therapie soll den Erreger so schnell und sicher als möglich eliminieren. Ziel ist die komplette mykologische Heilung (negatives Nativpräparat/negative Kultur). Zudem soll die Behandlung die Symptome lindern, einen bleibenden Haarverlust vermeiden, die Übertragung verhindern sowie Infektionsketten durchbrechen. Das Ziel der kompletten mykologischen Heilung setzt immer eine systemische und adjuvante topische Therapie voraus. Für die systemische Therapie sollten das Alter des Patienten, bei Kindern das Körpergewicht sowie mögliche Wechselwirkungen mit weiteren Medikamenten in die Therapieplanung eingehen. Bei Nachweis einer zoophilen Art ist das Tier, das ein kranker oder aber asymptomatischer Überträger sein kann, tierärztlich zu behandeln. In der Regel wird die Therapie erst nach dem Erregernachweis begonnen, der für die Wahl, Art der Verabreichung sowie Dosis und Dauer des Antimykotikums relevant ist. Bei einem hochgradigen klinischen Verdacht auf eine abszedierende tiefe Trichophytie kann die Behandlung vor dem Vorliegen des mykologischen Kulturbefundes begonnen werden, wenn eine Schnelldiagnostik mittels PCR nicht verfügbar und der mikroskopische Befund nicht eindeutig ist. In diesem Fall wird empfohlen, bei der Wahl der Therapie die lokale Epidemiologie und den wahrscheinlichsten Erregerorganismus zu berücksichtigen.
• Trichophyton-Arten sollten vorrangig mit Terbinafin,
• Microsporum/Nannizzia spp. (insbes. M. canis, M. audouinii, N. gypsea) mit Griseofulvin oder Itraconazol behandelt werden (Tab. 1).
Für die Behandlung der kindlichen Tinea capitis ist als Antimykotikum in Deutschland nur Griseofulvin zugelassen, das seit Sommer 2018 aber nicht mehr im Handel und nur noch über die internationale Apotheke verfügbar ist.
Terbinafin oder Itraconazol können bei Kindern als Heilversuch gemäß Arzneimittelgesetz (AMG) eingesetzt werden.
Griseofulvin, Itraconazol, Terbinafin und Fluconazol erlauben im Allgemeinen eine sichere Behandlung. Laborkontrollen von Aspartat-Aminotransferase (ASAT), ASAT und Gamma-Glutamyl-Transferase (gGT) vor Therapiebeginn, nach zwei bis vier Wochen und dann angepasst an eventuelle Auffälligkeiten in den Voruntersuchungen werden bei Patienten mit vorbekannten Einschränkungen der Leberfunktion, hepatotoxischer Komedikation oder sonstigen die Leberfunktion beeinträchtigender Komorbidität empfohlen. Bei Patienten ohne Risikofaktoren sollte individuell je nach Dosierung, Therapiedauer und ggf. weiteren Faktoren auf Seiten gemeinsam mit dem Patienten/Erziehungsberechtigten entschieden und dokumentiert werden.
Die alleinige topische Therapie der TC ist nicht ausreichend. Sie kann aber die weitere Verbreitung von Sporen reduzieren, die Dauer der systemischen Therapie verkürzen und werden auch zur Behandlung von asymptomatischen Überträgern eingesetzt. Verfügbar sind Shampoos mit Selen(di)sulfid (1 %), Ketoconazol (2 %), Clotrimazol (2 %) oder Ciclopirox (1 %). Die Shampoos sollten über fünf Minuten zweimal wöchentlich für zwei bis vier Wochen am gesamten Kopfhaar angewendet werden. Zusätzlich wird über eine Woche einmal täglich das Auftragen einer antimykotisch wirksamen Lösung empfohlen. Im Säuglings- und Kleinkindalter sind die Fachinformationen zu beachten.
Einer Verstärkung der Immunreaktion bzw. des Juckreizes durch eine hochpotente antimykotische Monotherapie und raschen Erregerzerfall bei inflammatorischen Tinea-capitis-Formen kann mit einer topischen Kombinationstherapie aus Glukokortikosteroiden und Antimykotika initial für einen begrenzten Zeitraum von etwa sieben Tagen begegnet werden.
Während in der Leitlinie aus dem Jahr 2006 noch regelhaft eine Karenz bis zum erneuten Besuch von Kindergarten oder Schule empfohlen wurde, ist dies gemäß der neuen Leitlinie nur noch für eine Woche bei Infektionen durch anthropophile Erreger (T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense, M. audouinii) notwendig. Auch die früher empfohlene Haarrasur oder das Tragen einer Haarkappe wird bei topischer Mitbehandlung zusätzlich zur systemischen Therapie heute nicht mehr empfohlen. Erkrankungen durch anthropophile Erreger sind kontagiös, häufig sind viele Familienmitglieder einschließlich der Erwachsenen betroffen – ob symptomatisch oder asymptomatisch. Alle Familienmitglieder und enge Kontaktpersonen eines Indexpatienten sollten daher untersucht und im positiven Fall behandelt werden. Systemische Antimykotika werden bei Kontaktpersonen nur empfohlen, wenn tatsächlich Zeichen einer manifesten TC bestehen. Bei asymptomatischen Kontaktpersonen kann mit antimykotisch wirksamen Shampoos eine Therapie durchgeführt werden. Auch hier sind wiederholte mykologische Kontrollen alle zwei Wochen erforderlich, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen. Hygieneutensilien wie Kämme, Haarbürsten, Rasierapparat, Handtücher, Waschlappen, aber auch Bettwäsche, Schals, Kopfbedeckungen, Plüschtiere und Spielgeräte können die Erreger der TC übertragen und für eine Reinfektion sorgen. Sie sind daher zu desinfizieren bzw. zu entsorgen oder durch Einmalutensilien zu ersetzen. Bis zur nachweislichen Erregerfreiheit sind Friseurbesuche bei Patienten mit TC zu untersagen. Eine generelle Meldepflicht besteht für die TC nicht, der Nachweis eines Dermatophyten ist nicht meldepflichtig nach § 7 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Die Erkrankung ist gemäß § 34 IfSG dann meldepflichtig, wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer, zeitlicher und räumlicher Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird und wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. Mangelnde Compliance, eine ungenügende Dosierung, eine Reinfektion oder eine eingeschränkte Immunantwort des Erkrankten sind wichtige Ursachen für ein Therapieversagen. Bei ausbleibender klinischer Besserung ist es wichtig, sicherzustellen, dass die gewählte antimykotische Therapie für den nachgewiesenen Erreger adäquat ist (Tab. 1). Im anderen Fall sind die Optionen:
Detaillierte Angaben sowie ein ausführliches Literaturverzeichnis in: Mayser P, Nenoff P, Reinel D et al., J Dtsch Dermatol Ges 2020; DOI: 10.1111/ddg.14026_g
Bildnachweis: Naeblys, Benjamin Toth4 (iStockphoto)
