Herzinsuffizienz beschreibt das Unvermögen des Herzens, den Körper mit ausreichend Blut, Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Wesentlich für das Verständnis ist die Tatsache, dass eine Herzinsuffizienz sich sowohl bei gestörter Pumpfunktion (systolisch bedingt, sog. heart failure with reduced ejection fraction [HFrEF]) wie auch bei gestörter Entspannungs- und Füllungsfunktion (diastolisch bedingt, sog. heart failure with preserved ejection fraction [HFpEF]) ausbilden kann (Abb. 1). Darüber hinaus sind Mischformen häufig. Die Ursachen der Herzinsuffizienz sind sehr zahlreich. Wichtigste Untergruppen sind die koronare Herzkrankheit, die arterielle Hypertonie-bedingte Hypertrophie, Herzklappenerkrankungen, Perikarderkrankungen, Rhythmus-induzierte Herzinsuffizienz und die große heterogene Gruppe der Kardiomyopathien. Die Herzinsuffizienz betrifft vorwiegend ältere Menschen (das mediane Alter der an Herzinsuffizienz Erkrankten liegt derzeit bei 75 Jahren), die Ausbildung von Symptomen und das Ausmaß der Organbeteiligung sind jedoch weitgehend unabhängig vom Alter. Ungeachtet der Ätiologie bedingen das eingeschränkte Herzminutenvolumen und gestörte Adaptationsvorgänge unter körperlicher Belastung eine verminderte Organperfusion, was wiederum zu einer Organinsuffizienz führt. Daher spricht man hier von einer syndromalen Erkrankung. Abbildung 2 veranschaulicht die Verteilung des Herzminutenvolumens eines gesunden Erwachsenen in Ruhe auf die unterschiedlichen Organsysteme. Sie zeigt, wie das reduzierte Herzminutenvolumen einen Großteil der ungünstigen Auswirkungen auf Organ­ebene erklären kann. Nicht vergessen sollte man, dass die Organfehlfunktion auch primär, also unabhängig von einer Herzinsuffizienz entstehen kann.

Interessanter Weise mehrten sich in letzter Zeit die Hinweise, dass sowohl die Prävalenz von Komorbiditäten höher als auch die Assoziation mit erhöhter Mortalität und reduzierter Belastbarkeit stärker ist bei Patienten mit HFpEF im Vergleich zu denen mit HFrEF. Dies unterstreicht, dass beide Entitäten – HFrEF wie HFpEF – in der klinischen Behandlungswirklichkeit von großer Bedeutung sind.

Im Folgenden sollen einige wichtige Komorbiditäten näher beleuchtet und hinsichtlich ihres Einflusses auf den Verlauf der Herzinsuffizienz beschrieben werden. Die Leser sollen abschließend in der Lage sein, einzuschätzen, ob und wie eine Beeinflussung der jeweiligen Begleiterkrankung das Fortschreiten der Herzinsuffizienz positiv oder negativ modulieren kann, und auch wie sie mög­licherweise direkt oder indirekt (Medikamentenwechselwirkungen, Kontraindikationen) die Therapie der Herzinsuffizienz behindern oder erschweren kann (Abb. 3).

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Chronische Niereninsuffizienz

Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist definiert als glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min/ 1,73 m2. Eine CKD ist sowohl bei HFpEF, bei Herz­insuffizienz mit mittelgradig eingeschränkter Pumpfunktion (HFmrEF), als auch bei HFrEF die am häufigsten auftretende Begleiterkrankung. Die Prävalenz liegt zwischen 28 und 55 %. Der prognostisch negative Einfluss bereits eines leicht bis moderaten Rückgangs der Nierenfunktion (Creatininanstieg um > 0,3 mg/dl) ist mittlerweile gut belegt.

Die Pathogenese der Niereninsuffizienz bei herz­insuffizienten Patienten ist multifaktoriell. Eine wesentliche Rolle spielt die bereits erwähnte Minderperfusion der Nieren, die durch eine venöse Rückstauproblematik zusätzlich verstärkt werden kann. Die Situation kann häufig recht lange durch autoregulatorische, vasoaktive Mechanismen kom­pensiert werden. Fällt jedoch die Perfusion unter eine bestimmte Schwelle, sinkt die GFR trotz der genannten Kompensationsmechanismen – die Nie­renfunktion nimmt ab. Dieses sog. kardiorenale Syndrom unterliegt einer bidirektionalen Inter­ak­tion verschiedenster neurohormonaler, kardiovaskulärer, hämodynamischer und auch inflam­ma­torischer Mechanismen, über die sich beide Organsysteme wechselseitig beeinflussen. Aktuell liegt keine spezifische evidenzbasierte Therapie­leitlinie für niereninsuffiziente Patienten mit Herzschwäche vor. Vor allem die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), eine der zentralen Säulen in der medikamentösen Herz­insuffizienztherapie, muss bei Niereninsuffizienz vorsichtig angewandt werden. Die RAAS-Inhibitor-induzierte Niereninsuffizienz bei Patienten mit HFpEF scheint mit einer schlechteren Prognose einherzugehen als bei HFrEF. Ein geringfügiger GFR-Abfall bei Therapiebeginn mit einem RAAS-Hemmer bzw. in der Aufdosierungsphase ist bekannt und kann toleriert werden. Oft ist zur Behandlung von Ödemen bei niereninsuffizienten Patienten eine höhere Diuretikadosis notwendig. Praxisrelevant ist der schmale Grat der optimalen Justierung der Diuretikadosis. Solange bei ungenügender Vorlastsenkung die Nierenvenen noch gestaut sind, ist eine Erhöhung der Dosis sinnvoll. Klinisch zeigt sich dies im konsekutiven Anstieg der GFR nach Intensivierung der diuretischen Therapie. Gleichzeitig darf der Perfusionsdruck nicht unter eine kritische Grenze fallen, da sonst ein akut-auf-chronisches Nierenversagen droht. Es ist deshalb auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Gut belegte Algorithmen hierzu existieren jedoch nicht. In der Regel sollte eine Zufuhr von etwa eineinhalb Litern pro Tag angestrebt, also auch nicht unterschritten werden.

Weiterhin erhöht der CKD-bedingte Erythropoetinmangel das Risiko für eine Anämie mit nachfolgend erhöhter Morbidität und Mortalität. Die optimale Behandlung dieser Patienten bleibt daher mit vielen zu berücksichtigenden Teilaspekten eine große Herausforderung ohne evidenzbasierte Therapieanleitung.

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Anämie

Die Prävalenz der Anämie, definiert nach WHO-Kriterien, liegt bei etwa einem Drittel aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vor, und zwar sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF. Sie ist bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Begleiterkrankungen wie z. B. Niereninsuffizienz, fortgeschrittenem Alter und ausgeprägterer Symptomatik höher als bei vergleichsweise weniger symptomatischen Patienten. Pathophysiologisch basiert der größte Anteil der Anämien bei Herzinsuffizienz auf einem Eisenmangel, der bei bis zu 50 % aller Menschen mit Herzinsuffizienz nachweisbar ist. Ein anderer Faktor ist die Überwässerung bei Volumenreten­tion im Zuge des sinkenden Herz-Zeit-Volumens, die sog. Verdünnungsanämie. Die häufig begleitende Niereninsuffizienz trägt mit einer verminderten Produktion von Erythropoetin ebenso zur Anämie bei wie auch die Insuffizienz des blutbildenden Knochenmarks infolge einer endogenen Erythropoetinresistenz.

Wegen vermehrter thromboembolischer Komplikationen und fehlendem positiven Effekt auf das Über­leben ist die Therapie mit Erythropoese-stimu­lie­renden Substanzen nicht indiziert. Intravenöse Eisensubstitution bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz verbessert jedoch Lebensqualität und Belastbarkeit und findet sich als Klasse-IIa-Empfehlung in den aktuellen Behandlungsleit­linien. Die Indikation lässt sich stellen bei Werten von Hämoglobin­ zwischen 9,5 und 13,5 g/l und Ferritin

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Kognitive Dysfunktion

25–75 % aller Patienten mit Herzinsuffizienz leiden unter einer eingeschränkten kognitiven Funktion. Das Spektrum reicht dabei von leichter kog­nitiver Dysfunktion bis hin zum Vollbild einer Demenz. Diese Komorbidität wird häufig unterdiagnostiziert, weil Patienten entsprechende Symptome als normale Alterserscheinung interpretieren und ein systematisches Screening nicht routinemäßig durchgeführt wird. Die Identifizierung dieser Patienten sollte jedoch ein wichtiges Ziel sein, zumal höhere Hospitalisationsraten, schlechtere Therapiead­härenz und verminderte körperliche Aktivität mit kognitiver Dysfunktion assoziiert sind. Im 5-Jahres-Verlauf haben Herzinsuffizienz-Patienten ein 1,9-fach erhöhtes Risiko für Demenz oder Alzheimer-Erkrankung. Ein sehr niedriger Blutdruck gilt dabei als Risikofaktor für das Auftreten einer Demenz. Herzinsuffizienz-Patienten weisen häufig nur milde Formen einer kognitiven Dysfunktion auf, die sich vornehmlich auf (Kurzzeit-)Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, räumliches Sehen und Psychomotorik auswirken. Man unterscheidet zwischen akuten (z. B. Delir) und chronischen Formen einer kognitiven Dysfunktion. Folgende Tests sind zu ihrer Identifizierung geeignet:

• akute kognitive Dysfunktion: Confusion Assessment Method (CAM),

• langsam fortschreitende kognitive Dysfunktion: Mini Mental Status Examination (MMSE) oder Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Hierbei ist einschränkend zu beachten, dass der MMSE für die Detektion einer beginnenden kognitiven Dysfunktion, wie sie bei HF-Patienten häufig übersehen wird, nicht sensitiv genug ist. Der MoCA hingegen detektiert eine beginnende kognitive Dysfunktion gut, weist aber eine vergleichsweise niedrige Spezifität auf. Die Daten­lage zur kogni­tiven Dysfunktion bei HFpEF ist dünn. Erste Studien konnten einen Zusammenhang zeigen, insbesondere mit einer herabgesetzten Aufmerksamkeit.

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Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist die Prävalenz der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) bei Patienten mit Herzinsuffizienz um das 7-Fache erhöht. Die COPD wird bei gleichzeitigem Vorliegen einer Herzinsuffizienz ebenfalls häufig fehldiagnostiziert. Gemeinsame Risikofaktoren wie Rauchen, chronische Inflammation, oxidativer Stress, Hypoxie oder Dysregulation des sympathischen Nervensystems begründen die enge Vergesellschaftung beider Erkrankungen. Auch kardiale Phänomene wie Kardiomegalie, venöser Rückstau mit Lungenödem und Hypotrophie der Atemmuskulatur beeinträchtigen die pulmonalen Funktionsparameter. Im Gegenzug aggraviert bekanntermaßen ein pulmonalarterieller Hypertonus infolge einer COPD wiederum das Fortschreiten einer bestehenden Herzinsuffizienz, was die bidirektionale Interaktion zwischen diesen beiden Morbiditäten aufzeigt. Ein routinemäßiges spirometrisches Screening ist nicht etabliert. Außerdem stört ein begleitender pulmonalvenöser Stau die Interpretation der Spirometrie. Als Faustregel sollte die Spirometrie deshalb immer im optimal rekompensierten Zustand durchgeführt werden.

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Abb. 1:
Bei deutlich verminderter systolischer Ejektionsfraktion (EF) des linken Ventrikels (< 40 %) spricht man von einer HFrEF mit typischerweise linksventrikulärer Dilatation, Volumenbelastung und ggf. sekundärer Mitralklappeninsuffizienz. Bei der sog. HFpEF ist die EF normal (> 50 %) und die Relaxation des Ventrikels gestört. Typisch ist hier eine Hypertrophie des linken Ventrikels sowie ein erhöhtes linksatriales Volumen. In beiden Fällen liegen typische Herz­insuffizienz-Symptome vor (Dyspnoe, Ödeme etc.) und die natriuretischen Peptide sind erhöht. Schwellenwerte sind: BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml. Die aktuellen Leitlinien beschreiben im Übergangsbereich (EF 40–50 %) die sog. HFmrEF (heart failure with mid-range ejection fraction). Hier besteht prinzipiell die gleiche Konstellation wie bei HFpEF. Dennoch besteht ein (Experten-)Konsens, dass bei HFmrEF die pharmakotherapeutischen Empfehlungen gemäß HFrEF zum Einsatz kommen sollten. Entscheidend ist deshalb bei Verdacht auf Herzinsuffizienz die frühe Echokardiografie zur Einschätzung der kardialen Morphologie und Funktion.

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Die Koinzidenz beider Erkrankungen wirkt sich durch Aspekte der jeweilig indizierten Therapie aufeinander aus. Für viele pulmonale Erkrankungen besteht eine relative Kontraindikation für Betablocker, insbesondere bei Asthmatikern sollten sie vermieden werden. Jedoch können β1-selektive Betablocker bei chronisch herzinsuffizienten COPD-Patienten in der Regel uneingeschränkt eingesetzt werden. Kommen orale Corticosteroide zum Einsatz, sollte bedacht werden, dass deren flüssigkeitsretinierende Wirkung Herzinsuffizienz-Symptome verstärken und zu einer kardialen Dekompensation führen kann. Steroidhaltige Inhalativa gelten diesbezüglich als unproblematisch.

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Diabetes mellitus

Fast jeder zweite Patient mit Herzinsuffizienz leidet an Diabetes mellitus. Die Prävalenz ist für HFrEF und HFpEF vergleichbar. Man geht davon aus, dass auch beim Diabetes mellitus eine bidirektionale Assoziation zur Herzinsuffizienz besteht, deren pathophysiologische Grundlage auf mitochondrialen Störungen, mikrovaskulärer Beeinträchtigung, oxidativem Stress und Störungen der Blutzuckerregulation beruht.

In jüngerer Zeit haben sich die Therapieoptionen für Diabetiker deutlich erweitert. Es gibt jedoch bislang nur spärliche Daten zur Behandlung herzinsuffizienter Patienten mit Diabetes, sodass der Goldstandard als Erstlinientherapie, eine GFR > 30 ml/min/1,73 m2 vorausgesetzt, weiterhin durch Metformin repräsentiert wird. Thiazolidinedione, auch Insulin-Sensitizer genannt, erhöhen das Risiko für unerwünschte Herzinsuffizienz-­assoziierte Ereignisse und sind bei chronischer Herzinsuffizienz daher kontraindiziert. Sowohl Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-Inhibitoren als auch GLP-1-Rezeptor-Agonisten sind bei Herzinsuffizienz-Patienten noch nicht ausreichend evaluiert und können somit nur eingeschränkt empfohlen werden. Die Inhibitoren des Sodium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT-2) Empagliflozin und Dapagliflozin beeinflussten bei Diabetikern in aktuellen Studien harte klinische Endpunkte günstig, darunter auch Herz­insuffizienz-assoziierte Ereignisse. Große Stu­dien spezifisch zu Herzinsuffizienz-Patienten mit (und ohne) Diabetes laufen derzeit. Die Datenlage zur Insulintherapie bezüglich des kardiovaskulären Risikos ist angesichts teils inkonsistenter Studi­energebnisse ebenfalls noch nicht final geklärt. Insgesamt ist Insulin als kardiovaskulär neutral zu betrachten. Aufgrund der therapieassoziierten Natriumretention sollte aber insbesondere bei älteren Menschen mit Herzinsuffizienz das Risiko einer kardialen Dekompensation beachtet und entsprechend vorsichtig vorgegangen werden.

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Abb. 2:
Die prozentuale Verteilung des Ruhe-Herzzeitvol­u­mens auf die verschiedenen Organsysteme veranschaulicht den hämodynamischen Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und der entsprechenden Begleiterkrankung. Typischerweise liegt dabei eine bidirektionale Verknüpfung vor. So kann Herzinsuffizienz z. B. eine Niereninsuffizienz induzieren, die wiederum ungünstig auf den Krankheitsverlauf der Herzinsuffizienz zurückwirkt. Zusätzlich kann eine primäre Organ­erkrankung unabhängig von der Herzinsuffizienz sich manifestieren, aber gleichwohl deren Progression fördern. Weitere, im vorliegenden Artikel nicht thematisierte Aspekte betreffen die Minderperfusion von

Leber, Gastrointestinaltrakt, Skelettmuskulatur und Haut. Auch diese haben Einfluss auf Funktion, Komorbidität und Therapie primärer oder auch Herzinsuffi­zienz-assoziierter Erkrankungen dieser Organsysteme. Siehe hierzu auch Abb. 3.

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Lipidstoffwechselstörungen

Erhöhte Cholesterinspiegel sind mit höherem kardiovaskulären Risiko assoziiert. Bei Atherosklerose-Patienten ist der prognostisch günstige Effekt einer Statintherapie, einerseits durch die Senkung des LDL-Cholesterins, aber auch aufgrund pleiotroper Effekte auf Thrombozytenaggregation, myokardiales Remodeling, Endothelfunktion, Plaquestabilisierung u. a., belegt. Die Prävalenz einer Hypercholesterinämie ist jedoch bei Herzinsuffizienz-Patienten vergleichsweise niedrig. In der Tat sind höhere Cholesterinspiegel bei Herzinsuffizienz mit besserer Prognose assoziiert. Die systematische, aggressive Cholesterinsenkung ist wegen fehlender Wirksamkeit in randomisierten Studien bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht indiziert, sondern reserviert für die Subgruppe mit ischämischer Kardiopathie.Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die bereits Statine einnehmen, können diese ohne Risiko weiter einnehmen, Verträglichkeit vorausgesetzt. Insgesamt besteht diesbezüglich aber weiterer ­Klärungsbedarf durch große randomisierte Studien, insbesondere bei der auch hier wenig beforschten HFpEF.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (

Die obstruktive Form wird vornehmlich durch funktionell anatomisch-pulmonale Dysfunktionen verursacht. Diese führen zu rezidivierendem Kollaps der oberen Atemwege, Sättigungsabfall und hämodynamisch ungünstigen Druckverhältnissen intra­thorakal und kompromittieren die Herzfunktion durch Senkung der Vorlast und Erhöhung der Nachlast. Die zentrale Form hingegen ist als direkte Folge der Herzinsuffizienz zu sehen und wird verursacht durch eine Fehlstimulation des Hirnstamms bei reduziertem zerebralen Blutfluss. Der pulmonalvenöse Rückstau triggert dabei sowohl eine ­Hyperventilation mit konsekutiver Hypokapnie als auch eine Sensibilisierung zentraler und peripherer Chemorezeptoren mit weiterem CO2-Abfall. Fällt der CO2-Spiegel unter eine bestimmte Schwelle, kommt es zu zentralen hypo- oder apnoischen Phasen.

Die Mortalität von unbehandelten OSA-Patienten mit Herzinsuffizienz ist im Vergleich zu behandelten Patienten auf etwa das Doppelte erhöht, jedoch ist der unabhängig prognostische Einfluss der OSA bei chronischer HF noch unklar. Die SBAS bei Herzinsuffizienz gilt ebenfalls als unterdiagnostiziert, da Symptome oft fälschlich als Herzinsuffizienz-Symptome gedeutet werden. Goldstandard zur Diagnose einer SBAS ist die Polysomnografie, die zumeist die aufwendige Untersuchung im Schlaflabor erfordert. Dies führt zu einer hohen Dunkelziffer. Mittels Fragebogen lässt sich die SBAS nicht zuverlässig erfassen. Auch die Anwendung von Risiko-Scores zeigt aktuell noch keine zufriedenstellende diagnostische Genauigkeit. Im Gegensatz dazu hat das ambulant durchführbare Screening mittels nasaler Atemfluss­erfassung sowie Pulsoxymetrie eine sehr gute Sensitivität und Spezifität (93 % und 92 %) sowie hohe diagnostische Genauigkeit. Einige Studien konnten bereits zeigen, dass eine suffiziente Herzinsuffizienz-Therapie inkl. Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, Mineralocorticoide und eine Resynchronisationstherapie die Ausprägung des SBAS reduzieren.

Eine einfache und praktisch handhabbare Therapie, die vornehmlich bei OSA, jedoch auch bei CSA, den AHI zu senken scheint, ist das Vermeiden der Rückenlage im Schlaf. Dementsprechend sollte dies jedem Patienten mit SBAS als erste Therapiemaßnahme empfohlen werden. Die CPAP (continuous positive airway pressure)-Therapie kann sowohl bei OSA als auch bei CSA eingesetzt werden. Als kontraindiziert gilt bei HFrEF die sog. adaptive Servoventilation. Unter dieser Therapie fand sich in einer randomisierten großen Endpunktstudie eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität trotz verbesserter AHI-Werte. Neue Therapieformen sind in Erprobung. So gibt es für Acetazolamid erste Studien, die einen positiven Effekt andeuten. Die Device-Therapie mittels Nervus-phrenicus-Stimulation wird derzeit getestet, Endpunktstudien hierzu sind ebenfalls ausstehend.

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Abb. 3:
Das Syndrom der chronischen Herzinsuffizienz entsteht auf dem Boden einer kardiovaskulären Erkrankung, die meist durch Risikofaktoren induziert ist. Daraus resultierende Komorbiditäten und assoziierte Komplikationen können in jedem Entwicklungsstadium den Verlauf aggravieren. Im Umkehrschluss resultieren hieraus jedoch auch therapeutische Ansatzpunkte, um den Krankheitsverlauf wiederum positiv zu beeinflussen und idealerweise präventiv zu wirken.

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Praktische Implikation und Ausblick

Multimorbidität bei Herzinsuffizienz bleibt ein komplexes Problem. Sie bedingt Polypharmazie, konkurrierende bzw. widersprüchliche Konstellationen bei der Interpretation entsprechender Leitli­nien­empfehlungen, reduzierte Therapieadhärenz, Behandlungsfehler, erschwerte Kommunikation und weitere, mannigfache Auswirkungen auf die (Langzeit-)Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten. Seit vielen Jahren wird deshalb mit der höchsten Evidenzklasse (IA) die strategische Einrichtung multidisziplinärer Versorgungsstrukturen empfohlen, die in Deutschland jedoch bis auf einige wenige Pilotprojekte fehlen. Seit 2016 werden durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Zertifizierungen für sog. Heart Failure Units (HFUs) durchgeführt, die sich wiederum in Netzwerken zusammenschließen sollen. Zertifikate werden für unter­­schiedliche Settings angeboten: überregionale HFU, HFU-Schwerpunktklinik und HFU-Schwerpunktpraxis. Diesen Strukturen ist u. a. gemeinsam, dass dafür der gezielte Einsatz von nicht-ärztlichem, spezialisierten Herzinsuffizienz-Fachpersonal gefordert ist. Diese Fachkräfte nehmen eine zentrale Schnittstellenposition zwischen Patient, Angehörigen und versorgenden Ärzten/Einrichtungen wahr und arbeiten vornehmlich als Kommunikatoren. Die Ausbildung dieses Personals (als sog. Herzinsuffizienz-Schwester oder Herzinsuffizienz-MFA) ist deshalb eine weitere wichtige Funktion der HFUs (z. B. am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg: www.ukw.de/behandlungszentren/dzhi/lehre-karriere-und-fortbildung/fortbildungen/), um nicht zuletzt auch eine frühe Diagnose, angepasste Diagnostik und gezielte Therapieeinleitung sowie -optimierung zu ermöglichen.