Als meist stecknadelkopfgroße Hautgeschwülste sind Warzen zumeist für alle sichtbar – und deshalb für die Betroffenen nicht nur lästig, sondern auch sehr unangenehm. Verursacht werden sie von diversen der heute etwa 200 bekannten humanen Papillomaviren (HPV), die unter anderem durch Schmierinfektionen übertragen werden.

Meist gelangen die auslösenden Viren durch direkten Kontakt mit verletzter oder mazerierter Haut, z. B. infolge der Feuchtigkeit in Saunen, Schwimmbädern oder Sportstätten, in den Körper, wo sie sich in den obersten Hautzellen vermehren. Liegt eine generelle Schädigung der Hautbarriere vor, etwa durch Nikotinkonsum oder Diabetes mellitus, oder sind die Abwehrkräfte durch Immunsuppressiva gemindert, kann das den Krankheitsverlauf forcieren. Typisch ist zudem eine Selbstinfektion durch z. B. Kratzen. Dadurch werden die Viren großflächig auf der Hautoberfläche verbreitet. Ob sich aus dem Virenkontakt eine Warze entwickelt, ist individuell unterschiedlich. Bekannt ist jedoch, dass schlecht durchblutete Areale sowie kalte, feuchte und mazerierte Haut anfälliger sind. Die Inkubationszeit bis zur Ausbildung einer klinisch erkennbaren Warze ist ausgesprochen lang – sie beträgt nicht selten Wochen bis Monate, gelegentlich sogar Jahre. Die meisten Infektionen verlaufen nur subklinisch und rufen keine sichtbaren Veränderungen hervor. Am häufigsten betroffen sind Menschen in der zweiten Lebensdekade, mit vorwiegender Lokalisation an Fingern und Händen.

Humane Papillomaviren als Auslöser

Der häufigste und bekannteste Repräsentant der zwar harmlosen, aber hoch ansteckenden, zumeist scharf begrenzten Minigeschwülste der Epidermis ist die Verruca vulgaris (VV). Sie wird meist durch humane Papillomaviren der Subtypen 1 bis 4 hervorgerufen. Klinisch handelt es sich um hyperkeratotische, papillomatöse Tumoren mit Prädilektionsstelle an den Akren. Das Papillarleistenrelief ist unterbrochen, intraläsional zeigen sich punktförmige Einblutungen (Kapillarthromben). Wegen ihres häufig noch nicht voll ausgebildeten Immunsystems sind Kinder in der Regel öfter als Erwachsene betroffen.

Doppelter Ansatzpunkt durch keratolytische und antivirale Wirkung.

Die Verruca plantaris (PW) wird normalerweise durch HPV-1, -2 und -4, seltener -60 und -63 hervorgerufen. Klinisch bildet sich oft eine solitäre Papel im Bereich der Plantae mit reaktiver Hyperkeratose. Die Verruca plantaris  wächst endophytisch (Dornwarze). Am Fuß sind Dornwarzen durch die Last des Körpergewichts zumeist platt und wachsen nach innen, wodurch sie besonders im Fersenbereich druckschmerzhaft sind. Gelegentlich gelangt die Warze bis an die äußerst empfindliche Knochenhaut heran.

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Bei der Sonderform der Mosaikwarze sind kleinere Warzen diffusflächig angeordnet. Die Verrucae planae (juveniles) (VP) finden sich oft im Gesicht von Kindern und Jugendlichen, weniger häufig auch auf dem Handrücken oder Schienbein. Sie werden durch HPV-3 und -10, seltener -28 und -29 hervorgerufen. Es handelt sich um 1–2 mm große, gelblich-bräunliche, weiche Papeln, die einen sie umgebenden Juckreiz auslösen können. Die Verbreitung erfolgt deshalb oft durch Autoinokulation (Kratzen, isomorpher Reizeffekt).

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Maßnahmen mit Vernarbungen vermeiden

Hautwarzen haben eine hohe Spontanheilungstendenz: Innerhalb von zwei Jahren bilden sich viele von alleine zurück. Deshalb sollten aggressive, mit möglicher Vernarbung einhergehende Maßnahmen vermieden werden. Bei Verdacht auf bösartige Veränderungen sollte natürlich eine Probebiopsie oder Exzision erfolgen, ansonsten sind konservative, gering invasive Methoden angeraten – auch wenn der Therapieerfolg hierbei verzögert auftritt. Es empfiehlt sich, je nach Warzentyp, -zahl und -lokalisation sowie Alter und Wünschen des Patienten, die Therapie ­individuell anzupassen. Dabei kann durchaus auch Abwarten eine der Möglichkeiten sein. Bei vulgären Warzen und Fußsohlenwarzen ist die Entfernung der Hyperkeratose Grundlage der Therapie.

Dauerhafter Therapieerfolg mitgeringer Rezidivrate.

Bewährt und evidenzbasiert ist die Anwendung von Salicylsäure, insbesondere in Kombination mit antiviral wirkendem Fluorouracil (FU). Dieses topische Warzentherapeutikum kann vor allem für Betroffene, die oft jahrelang an rezidivierenden Warzen leiden und Behandlungen wie Elektrokauterisation, Kryotherapie oder Kürettage als schmerzhaft empfinden, eine Erleichterung darstellen.

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Konsequente Therapie erforderlich

Salicylsäure wirkt keratolytisch und erleichtert so die Entfernung von oberflächlichen Hautschichten. Die aufgeweichte Hornhaut wird vorsichtig mit einem Hornhauthobel oder einem scharfen Löffel entfernt, ohne dass es zur Blutung kommt. Die umliegende gesunde Haut sollte stets sorgfältig mit einer Fettsalbe oder Vaseline abgedichtet werden, um eine Schädigung des gesunden Hautbereichs durch die Keratolytika zu verhindern. Um die Adhärenz der Patienten zu verbessern, empfiehlt sich eine frühzeitige Aufklärung darüber, dass Keratolytika langsam wirken und regelmäßig sowie konsequent für eine Dauer von mindestens sechs bis zwölf Wochen aufgetragen werden müssen. Bei der Kombinationstherapie begünstigt Salicylsäure die gerade bei Warzen schwierige Penetration des Wirkstoffs Fluorouracil in das Gewebe.

Fluorouracil wiederum gehört zu den als Antimetaboliten wirkenden Zytostatika. Aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit dem in Nukleinsäuren vorkommenden Thymin (5-Methyluracil) verhindert Fluorouracil dessen Bildung und Verwertung und hemmt auf diese Weise sowohl die DNA- als auch die RNA-Synthese. Infolgedessen wird das Wachstum der Warzenviren behindert. Die Wachstumshemmung wirkt insbesondere auf solche Zellen, die sich – wie bei Warzen – in einem forcierten Wachstumsstadium befinden und deshalb Fluorouracil in vermehrtem Maße aufnehmen.

Bei Warzen mit sehr starker Verhornungstendenz ist es manchmal für einen verbesserten Therapieerfolg angebracht, mit einem Salicylsäure-Pflaster vorzubehandeln. Außerdem ist zu beachten, dass bei Patienten mit Sensibilitätsstörungen (z. B. bei Diabetes ­mellitus) engmaschige Kontrollen erforderlich sind.

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Metaanalyse zeigt die Überlegenheit

Die Effektivität der Kombinationstherapie wurde beispielsweise in mehreren Metaanalysen festgestellt, in der die Kombination aus Salicylsäure 10 % plus 5-FU 0,5 % entweder gegen Placebo oder gegen ­Salicylsäure allein geprüft wurde [1]. Ausgewertet wurden u. a. fünf Studien mit insgesamt 359 Patienten mit vulgären oder plantaren Warzen. Die Probanden der Verumgruppen erhielten die Kombinationstherapie, während die Patienten der Kontrollgruppen ein Wirkstoff-freies Präparat (in zwei Studien) oder Salicylsäure auftrugen. Im Mittel betrug die Therapiedauer knapp zehn Wochen. Es wurden nur Patienten als Responder gewertet, deren Warzen komplett verschwanden. Es zeigte sich, dass im Mittel 63 % der Patienten, die mit der Kombination aus 5-Fluoro­uracil und Salicylsäure behandelt wurden, eine komplette Abheilung erreichten, während in den Kon­trollgruppen im Schnitt 23 % als Responder gewertet wurden. Ein signifikanter Unterschied, so die Autoren der Metaanalyse. Auch in den Auswertungen der einzelnen Studien war die Überlegenheit der Kombinationstherapie im Vergleich zu den anderen Therapien statistisch signifikant.

Das rezeptpflichtige Verrumal®, das gegen vulgäre Warzen (Sonderform: Dornwarzen, an druckbelasteten Stellen der Fußsohle) und plane juvenile Warzen der Extremitäten angewendet wird, enthält neben Salicylsäure 10 % und Fluorouracil 0,5 % auch das Lösungsmittel Dimethylsulfoxid 8 %, das das Eindringen der Wirkstoffe in die Warzen fördert.

Wichtig zu wissen: Bei der Ausstellung eines Kassenrezepts sollte vor dem verordneten Präparat ein Kreuz in das Aut-idem-Kästchen gesetzt werden, damit nur exakt dieses Präparat in der Apotheke ausgegeben wird. Für viele Eltern ist zudem entscheidend, dass Verrumal® auch für Kinder ab einem Jahr geeignet ist.

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Bei Viruswarzen stehen angesichts der Gutartigkeit der Erkrankung möglichst nebenwirkungsarme und wenig invasive therapeutische Metho­den im Vordergrund. Die Behandlung mit Lokaltherapeutika erfordert Geduld und Disziplin vom Patienten. Die Kombinationstherapie aus Salicylsäure und Fluorouracil hat sich bewährt, da durch den doppelten Wirkansatz die Chance auf einen dauerhaften Therapieerfolg deutlich höher ist. Denn Fluorouracil hemmt das Wachstum der Warzenviren, während die Schältherapie gegen die Hornzellenwucherung hilft.