Die funktionelle Dyspepsie zählt zu den häufigsten Erkrankungen des Verdauungssystems. Sie führt bei den Betroffenen zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität und verursacht erhebliche direkte sowie indirekte Kosten, insbesondere durch die starke Assoziation mit weiteren Komorbiditäten, wie den häufig begleitenden gastrointestinalen, psychischen, hämatologischen sowie infektiösen Erkrankungen. Trotz ihrer Relevanz wird die funktionelle Dyspepsie aufgrund ihrer Heterogenität und der damit einhergehenden Schwierigkeiten in der Klassifikation im klinischen Alltag häufig unterschätzt oder fehldiagnostiziert.

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Abhängig von der Symptomatik kann die funktionelle Dyspepsie weiter unterteilt werden in das epigastrische Schmerzsyndrom (EPS):

• dominierende Oberbauchschmerzen oder -brennen, nicht ausschließlich nach dem Essen

• Symptome mindestens einmal in der Woche sowie Beeinträchtigung des Alltags; das postprandiale Distresssyndrom (PDS):

• postprandiales Völlegefühl und vorzeitige Sättigung,

• Beeinträchtigung im Alltag sowie Hinderung an der Vollendung einer Mahlzeit an mindestens drei Tagen pro Woche; und das Overlap-Syndrom (Überlappungssyndrom):

• Subtyp mit Überschneidung der Merkmale von EPS und PDS.

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Epidemiologie

Laut einer internationalen Befragung in zehn Industrieländern berichtet jeder dritte Erwachsene über relevante Beschwerden des oberen Gastrointestinaltraktes. Im Schnitt erhalten Patienten mit ungeklärten Oberbauchbeschwerden nach endoskopischer Abklärung zu 70–80 % die Diagnose funktionelle Dyspepsie. Die Prävalenz der Erkrankung (10–30 %) variiert jedoch stark geografisch und in Abhängigkeit von der verwendeten Klassifikation. Unabhängig von der Definition ist das Vorkommen in den westlichen Ländern allgemein höher. Die Inzidenz der Neuerkrankungen liegt in einem Zeitraum von zehn Jahren bei 4–5 %, mit einer ähnlichen Häufigkeit erfolgt eine Remission. Frauen haben gegenüber Männern ein erhöhtes Erkrankungsrisiko.

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Pathogenese

Hinsichtlich der Entstehung der funktionellen Dyspepsie wird von ­einer multifaktoriellen Genese ausgegangen (Abb. 1). Zu den Risikofaktoren zählen neben dem weiblichen Geschlecht vorangegangene gastrointestinale Infektionen inklusive Reisediarrhoe sowie die Besiedlung mit Helicobacter pylori. Zudem erhöhen die Einnahme von Antibiotika und nicht-steroidalen Antirheumatika, Rauchen, Übergewicht bzw. Adipositas und psychosoziale Faktoren, wie Missbrauchserfahrungen in der Kindheit, belastende Lebensereignisse sowie psychische Komorbiditäten, das Risiko für die Erkrankung. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf den Einfluss des Lebensstils und des sozioökonomischen Status. So scheinen Kaffeekonsum, regelmäßige körperliche Aktivität, ein hoher Bildungsgrad sowie das Leben in einer Ehe protektiv zu wirken.

Patienten mit funktioneller Dyspepsie weisen verglichen mit gesunden Individuen bestimmte pathophysiologische Merkmale auf, die den organischen Charakter der Erkrankung hervorheben, jedoch in der klinischen Routinediagnostik zur Zeit noch nicht erfasst werden. Traditionell werden die Symptome vor allem auf eine gestörte gastroduodenale Motilität sowie viszerale Hypersensitivität gegenüber mechanischen und chemischen Stimuli zurückgeführt. Hierbei ist die Akkommodationsfähigkeit des proximalen Magens beeinträchtigt, was zu einer disproportionalen Volumenverteilung mit antraler Distension (Überdehnung) führt und mit dem Schweregrad der Symp­tomatik, insbesondere der vorzeitigen Sättigung, assoziiert ist. Neben der erhöhten Empfindlichkeit gegenüber mechanischen Reizen kommt es im Duodenum auch zu einer gesteigerten Fett- und Säuresensitivität. In den vergangenen Jahren ist auf der Grundlage neuer Erkenntnisse ein weitaus umfassenderes Krankheitsmodell entstanden. Bei Individuen mit genetischer Prädisposition kommt es aufgrund einer erhöhten Permeabilität der Mukosa oder durch Schädigung der Magen- und Darmschleimhaut im Rahmen einer akuten gastrointestinalen Infektion zu einer Störung der intestinalen Barriere. Der Durchtritt von Nahrungsmittelbestandteilen, Verdauungsenzymen und Darmbakterien löst dann eine T-Zell-vermittelte Immunantwort aus. Die Hypothese stützt sich auf die Ergebnisse aktueller Studien, welche bei Reizmagen-Patienten eine geringgradige Inflammation mit eosinophiler Granulozytose sowie Mastzellhyperplasie und -aktivierung nachweisen konnten. Im Zusammenhang mit der Entzündungsreaktion zeigt sich zudem eine beeinträchtigte Erregbarkeit des enterischen Nervensystems. Darüber hinaus führt die lokale Immunreaktion zur weiteren Schädigung der intestinalen Barriere und infolgedessen möglicherweise zu einer systemischen Immunantwort. Diese äußert sich in erhöhten Werten zirkulierender pro- sowie antiinflammatorischer Zytokine und mit dem Dünndarm assoziierter T-Helfer-Zellen. Die systemische Manifestation könnte darüber hinaus die extraintestinalen Symptome, wie zum Beispiel die häufig mit der Erkrankung einhergehenden psychischen Komorbiditäten, begünstigen.

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Psychosoziale Faktoren

Epidemiologische Studien zeigen bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie eine erhöhte Prävalenz von Depression, Angst- und Somatisierungsstörungen. Die psychische Komorbidität trägt zum Teil stärker zur Einschränkung der Lebensqualität bei als die klinische Symptomatik der Erkrankung selbst. Obwohl die Psychopathologien als Folge der chro­nischen Symptombelastung angesehen werden können, gibt es Hinweise auf eine bidirektionale Beeinflussung zwischen funktioneller Dyspepsie und unterschiedlichen psychosozialen Faktoren. So sind Depression und Angsterkrankungen nicht nur Folge, sondern auch Prädiktoren für die Entstehung der funktionellen Dyspepsie. Darüber hinaus konnten Zusammenhänge mit emotional labiler Persönlichkeit (Neurotizismus), geringem sozialen Rückhalt und dysfunktionalen Strategien bei der Stressbewältigung nachgewiesen werden. Nicht zu vernachlässigen ist außerdem der Einfluss von vorübergehenden emotionalen Zuständen sowie kognitiven Faktoren.

Selbst bei gesunden Menschen haben negative Stimmung, akuter Stress, Ablenkung, Hypnose und der Placeboeffekt Auswirkungen auf die sensomotorische Funktion des Magens sowie die viszerale Schmerzwahrnehmung. Bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie führen akute Angstzustände zu einer Verschlechterung der Symptomatik. Neuere Studien zeigen, verglichen mit gesunden Probanden, Veränderungen in einigen Neurotransmitter-systemen, insbesondere dem serotonergen oder endocannabidoiden System sowie in der neuronalen Aktivität bestimmter Hirnregionen. So weisen Reizmagen-Patienten im Ruhezustand eine erhöhte Aktivität des präfrontalen und anterioren cingulären Cortex, der Insula und des Thalamus sowie eine veränderte Aktivierung des primären somatosensorischen und orbitofrontalen Cortex sowie des Hippocampus und der Amygdala bei Magendehnung oder der Anwendung von Akupunktur auf. Die ­beschriebenen Zusammenhänge stützen den Einfluss des bidirektionalen neurohumoralen Kommunikationssystems zwischen Verdauungstrakt und Gehirn, der sogenannten Gut-Brain Axis, als wichtige Komponente des ­biopsychosozialen Modells in der Entstehung der funktionellen Dyspepsie.

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Mikrobiom

Auch eine Störung des (gastro)duode­nalen Mikrobioms wird in der Patho­genese diskutiert. Reizmagen-Patienten weisen im Vergleich zu Gesunden eine geringere interindividuelle Diversität intestinaler Bakteriengemeinschaften auf. Darüber hinaus scheint es Unterschiede in der Häufigkeit vorherrschender Bak­terienarten des Gastrointestinaltraktes zu geben. So ist die Anzahl der Bakterien der Gattung Prevotella verringert, während Bifidobakterien und Clostridien ­vermehrt auftreten. Es wurde zudem festgestellt, dass sich die Reizmagen-Symptomatik mit sinkender Anzahl der Prevotella spp. verstärkt.

Klinik und Diagnostik

Der Begriff Dyspepsie beschreibt ein Spektrum an im Oberbauch lokalisierter Beschwerden wie Brennen, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, vermehrtes Aufstoßen, Völlegefühl und vorzeitige Sättigung. Die Diagnosekriterien der funktionellen Dyspepsie basieren wie oben beschrieben auf den in den Rom-IV-­Kriterien (Box 1) definierten, nach Leitsymptomen eingeteilten drei Subgruppen: EPS, PDS und Overlap-Syndrom. Da sich die Erkrankung jedoch durch größtenteils unspezifische Beschwerden äußert, sollte neben der Erfassung des typischen Beschwerdebildes in Anamnese und klinischer Untersuchung eine apparative Diagnostik zur Diffe­renz­ialdiagnostik in Betracht gezogen werden. Dies gilt insbesondere beim Vorhandensein sogenannter Red Flags (Box 2). Der aktuelle Goldstandard zum Ausschluss einer organischen Ursache der Symptomatik ist die obere gastroduodenale Endoskopie (ÖGD). Diese bleibt jedoch bei dyspeptischen Beschwerden (ob organischer oder funktioneller Ursache) in über 70 % der Fälle ohne Befund. Daher sollte die Untersuchung mit einem Bildgebungsverfahren, z. B. einer Abdomensonografie, ergänzt werden. Bei bestimmten Risikogruppen (Lebensalter, Herkunftsland) sollte zudem der Ausschluss einer Helicobacter-pylori-Infektion, z. B. mittels Antigen-Stuhltest oder 13C-Harnstoff-Atemtest, erfolgen. Bei diesen Untersuchungen sollte an nebenstehende Differenzialdiagnosen gedacht/diese ausgeschlossen werden (Box 3): Lässt sich keine identifizierbare organische Ursache der Beschwerden feststellen, kann die Diagnose der funktionellen Dyspepsie gestellt werden. Andernfalls wird im Falle einer organischen Erkrankung von einer sekundären Dyspepsie gesprochen. Dies gilt auch für Patienten mit Langzeitverbesserung nach Helicobacter-pylori-Eradikation. Denn obwohl das Bakterium, wie auch andere gastrointestinale Infektionen, häufig mit der Erstmanifestation der Erkrankung in Verbindung gebracht wird, kann erst bei Fortbestehen der Symptomatik nach Rückgang der Infektion von einer funktionellen Dyspepsie gesprochen werden. An dieser Stelle sollte zudem das häufig gemein­same Auftreten von funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom (10–30 %) hervorgehoben werden. Darüber hinaus kann es vorkommen, dass sich Patienten mit ursprünglich funktioneller Dyspepsie in Verlaufsuntersuchungen unter Umständen mit einem Reizdarmsyndrom vorstellen, während sich bei anderen Patienten die Symptomatik vom Reizdarmsyndrom zur funktionellen Dyspepsie hin verschiebt. Die in den Rom-IV-Kriterien beschriebene Gruppierung beider Krankheitsbilder unter der Überschrift „Disorders of the brain-gut interaction“ bietet einen Erklärungsansatz für diese Überlappung/den Symptomwandel.

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Therapieoptionen

Nach der Diagnosestellung sollte der erste Schritt immer die Aufklärung des Patienten darstellen (Abb. 2). In einem persönlichen Gespräch werden dem Betroffenen das Krankheitsbild, Ursachen der Symptome sowie mögliche Therapiemaßnahmen erläutert (sog. Psychoedukation). Dabei sollte insbesondere auch auf die Gutartigkeit der Erkrankung hingewiesen werden.

Da die typischen Beschwerden bei der Mehrheit der Patienten in Verbindung mit der Nahrungsaufnahme auftreten, wäre ein diätetischer Behandlungsansatz die logische Konsequenz. Betroffene berichten häufig von bestimmten Lebensmitteln, wie z. B. lactose- und glutenhaltige Produkte, Alkohol, rotes Fleisch, kohlensäurehaltige Getränke, aber auch einige Gemüsesorten, die die Symptomatik auslösen oder verschlimmern. Ihr Einfluss schwankt jedoch stark von Patient zu Patient, sodass hier keine allgemein gültigen Empfehlungen ausgesprochen werden können. Der Patient kann jedoch durch Selbstbeobachtung und ggf. Führen eines Symptom-Tagebuches unverträgliche Speisen registrieren und diese vermeiden. Die einzigen ernährungsbedingten Triggerfaktoren, die sich in Studien konsistent reproduzieren lassen, sind fetthaltige sowie kalorienreiche Speisen. Zudem kann das Vermeiden von zu großen Mahlzeiten durch die Umstellung auf mehrere kleinere, über den Tag verteilte Zwischenmahlzeiten in einigen Fällen die Symptomatik verbessern. Eine kausale Therapiemöglichkeit der funktionellen Dyspepsie gibt es bisher nicht. Die medikamentöse Therapie ist rein symptomatisch – mit Ausnahme der H.-pylori-Eradikation für infizierte Patienten – und abhängig vom diagnostizierten Subtyp der Erkrankung.

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Medikamentöse Therapie des PDS

Prokinetika sind Wirkstoffe, die durch Stimulation der glatten Muskulatur die Magenbewegung beeinflussen und daher als Therapie der ersten Wahl zur Verbesserung der mit dem PDS assoziierten Moti­litätsstörungen eingesetzt werden. Sie sind eine heterogene Gruppe unterschiedlicher Wirkstoffklassen, die 5-HT4-(Serotonin)-Rezeptor-Agonisten, D2-(Do­pamin)-Rezeptor-Antagonisten und Motilin-Rezeptor-Agonisten (Erythromycin) umfasst. Fundus-relaxierende Medikamente setzen an der beeinträchtigten Akkommodationsfähigkeit des Magens an. Zu ihnen zählen 5-HT1A-Rezeptor-Agonisten sowie der Muskarin-Rezeptor- und Cholinesterase-Hemmer Acotiamid. Interessanterweise ist Acotiamid der bisher einzige Wirkstoff, welcher gezielt für die Therapie der funktionellen Dyspepsie entwickelt wurde. Die meisten Medikamente werden vornehmlich off label eingesetzt.

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Medikamente bei epigastrischem Schmerz

Obwohl die Sekretion der Magensäure bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie ohne Refluxbeschwerden im Allgemeinen nicht gesteigert ist, sind Säurehemmer bei EPS Mittel der ersten Wahl. Die zwei verwendeten Stoffklassen sind Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPIs, wie z. B. Pantoprazol, Omeprazol) und H2-Rezeptor-Antagonisten, wobei PPIs die größere Wirksamkeit aufweisen. Neuere Studien haben zudem gezeigt, dass Säurehemmer auch in der Therapie des PDS nicht weniger wirksam sind.

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Psychopharmaka

Niedrig dosierte Neuromodulatoren kommen aufgrund ihrer schmerzregulierenden Eigenschaften entlang der Gut-Brain Axis zunehmend in der Behandlung therapierefraktärer Symptome zum Einsatz. Sie können darüber hinaus auch im Rahmen der häufig mit der Erkrankung assoziierten psychischen Komorbiditäten indiziert sein. Zur Anwendung kommen vor allem verschiedene Arten von Antidepressiva, insbesondere trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva, aber auch Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRIs) und selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs). Das therapeutische Ansprechen sowie die Entwicklung unerwünschter Nebenwirkungen variieren in der Regel stark zwischen den Wirkstoffen und den einzelnen Patienten. Am besten untersucht ist die Wirkung des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin, welches insbesondere bei EPS-Patienten die Symptomatik verbessern kann. Auch Mirtazapin führt nachweislich zur Symptomlinderung und gesteigerter Lebensqualität.

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Phytotherapeutika und komplementär-medizinische Ansätze

Die genauen Wirkmechanismen pflanzlicher Heilmittel lassen sich häufig nicht eindeutig identifizieren. Bei der Iberis-amara-Kombination STW 5 handelt es sich um ein Phytopräparat, dessen Wirksamkeit in zahlreichen placebokontrollierten Studien bestätigt werden konnte. Die Kombination aus neun Heilpflanzenextrakten kommt seit vielen Jahren in der Behandlung funktioneller Verdauungsstörungen zum Einsatz, beeinflusst die Motilität nachweislich positiv und wird in der Regel gut toleriert. Wenn konventionelle und pflanzliche Therapien zu keiner zufriedenstellenden Besserung der Beschwerden führen, können komplementärmedizinische Maßnahmen sinnvoll zum Einsatz kommen. Akupunktur eignet sich besonders in der add-on-Therapie, da sie in Kombination mit medikamentöser Therapie zu einer stärkeren und langfristigeren Reduktion der gastrointestinalen sowie psychischen Symptomatik führen kann als die Medikamente allein. Obschon es hier eine Vielzahl von Studien gibt, sind diese oftmals nur von geringer Qualität und somit mit Vorsicht zu bewerten.

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Psychotherapie

Im Gegensatz zum Reizdarmsyndrom ist die Studienlage zur Psychotherapie bei der funktionellen Dyspepsie gering, weshalb sie bisher eine eher untergeordnete Rolle in der Behandlung spielt. Einige aktuelle Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass Psychotherapie in Ergänzung zur medizinischen Standardtherapie deren positive Auswirkungen auf die Symptomatik und Lebensqualität noch zusätzlich erhöhen kann. Mögliche Therapieformen stellen die kognitive Verhaltenstherapie, Hypnotherapie, Entspannungstechniken, die Erarbeitung von Coping-Strategien in Gruppen- oder Einzeltherapie, psychodynamisch-interpersonelle Therapie und die Methode des zentralen Beziehungskonfliktthemas (ZBKT) dar. Insbesondere letzteres Therapiekonzept zeigte bei der Kontrolle ein Jahr nach der Behandlung auch eine deutliche Verbesserung der psychischen Begleitsymptome.

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Ausblick

Insgesamt hat sich das Verständnis der funktionellen Dyspepsie in den vergangenen Jahren erheb­liche verbessert. Es besteht jedoch weiterhin großer Forschungsbedarf, da insbesondere die Rolle von Mikrobiom und gastroduodenaler Inflammation, aber auch der Einfluss psychischer sowie neurologischer Faktoren, z. B. über die Gut-Brain Axis, noch nicht ausreichend verstanden sind.