Multifraktionelle Ursachen beim Melasma

Das Melasma tritt vornehmlich bei jungen Frauen und im mittleren Alter, v. a. bei dunklem Hauttyp (4–6), auf. Die Ursachen sind multifaktoriell, eine familiäre genetische Disposition ist mit 20–70 % häufig. Als hormonelle Stimuli wirken Estrogen und Luteotropin, auch neurologische und angiogenetische Auslöser werden vermutet. Bei UV-Lichtexposition kann innerhalb von Minuten die Ausbildung eines Melasmas als vermehrte, andauernde Ablagerung von Melanin in Epidermis und Dermis stimuliert werden. In der lichtärmeren Jahreszeit verschwindet es oft, später persistiert es dann meist.

Das Melasma tritt in 65 % der Fälle zentrofacial auf, in 20 % malar und in 15 % mandibulär. Klinisch werden vier Subtypen unterschieden, die anhand von Auflichtmikroskopie und Wood-Licht (WL) differenziert werden können: das epidermale Melasma (hellbraun, WL: kontrastverstärkt), das dermale Melasma (braun bis blaugrau, WL: unscharf begrenzt), das gemischte Melasma (dunkelbraun, WL: stellenweise intensiver) und das nicht näher bestimmbare Melasma (v. a. bei dunkler Haut).

Zur objektiven Messung der Ausprägung dient der Melasma Area and Severity Index (MASI) mit Quantifizierung von betroffener Fläche, Intensität der ­Pigmentierung und Homogenität. Differenzialdiagnostisch müssen u. a. Arzneimittel-induzierte oder postinflammatorische Hyperpigmentierungen (PIH) ausgeschlossen werden.

Therapeutische Möglichkeiten

Die Therapie gestaltet sich oft schwierig. Basis jeder Behandlung ist ein konsequenter max. Lichtschutz.

Pflanzenextrakte und Antioxidantien

Die Wirkung pflanzlicher Stoffe wie Flavonoide oder Cumarine ist nur schwer objektivierbar. Zu ihnen zählen Arbutin, Licorice-Extrakt, Aloesin, Oregonin, Soja, grüner Tee und Orchideen-Extrakte, Coumarinsäure, Liquirtin, Gentisin, Hesperidin, Vitamin E, ­Niacinamid und Hefeextrakte. Als Antioxidantien werden Vitamin E (Alpha-Tocopherol; 2–20 %), ­Vitamin B3 (Niacinamid; 5 %) und Vitamin C mit Bleichmitteln kombiniert eingesetzt.

‍

Bleichmittel

Als Bleichmittel werden Phenole (Hydrochinon, ­Mequinol, N-acetyl-4-Scystaminylphenol) und Nichtphenole (Azelainsäure, topische Retinoide, L-Ascorbinsäure, Kojic-Säure) eingesetzt. Sie greifen auf verschiedenen Ebenen an, z. B. als Inhibitor der Tyrosinase, des Melanogenese-Schlüsselenzyms.

Hydrochinon (HQ) darf aufgrund seines ungünstigen Nebenwirkungsprofils (u. a. starke Hautreizungen) nur durch Ärzte und in Konzentrationen < 2 % kurzfristig angewendet werden. In Kombination mit Tretinoin und Kortikosteroiden können Wirksamkeit und Verträglichkeit gesteigert werden.

Der Pilz-Metabolit Azelainsäure wirkt in einer Konzentration von 10 bis 20 % ebenso gut wie HQ, reizt zu Beginn jedoch oft die Haut. Kojic-Säure (1–4 %), ebenfalls ein Pilz-Metabolit, wirkt in Kombination mit anderen Wirkstoffen synergistisch.

Topische Retinoide (0,05–0,1 % über 40 Wochen)erhöhen durch ihre schälende Wirkung die Penetrationsfähigkeit anderer Bleichmittel, lösen aber oft eine PIH aus, v. a. bei dunkler Haut. Am wenigsten reizend ist das Retinoidderivat Adapalen (0,1 %).

‍

Chemical Peeling

Während das Chemical Peeling beim dermalen Melasma generell kontraindiziert ist, gilt seine oberflächliche Anwendung beim epidermalen Melasma (4–6 Behandlungen alle 2–3 Wochen) gemäß Empfehlung der Indian Pigmentary Expert Group als Goldstandard für alle Hauttypen.

Die Vor- und Nachbehandlung mit Bleichmitteln oder milden Peeling-Externa verbessert die Wirkung (Salicylsäure oder Jessner-Lösung besser steuerbar als TCA-Peelings). Mitteltiefe Peelings sollten nur in schweren Fällen erfolgen, tiefe Peelings werden kaum angewendet.

‍

Laser und Licht

Bei Patienten der Hauttypen 1–3 ist die Behandlung mit Laser (Q-switched) am erfolgreichsten und nebenwirkungsärmsten, während Menschen mit dunklerem Hauttyp oft mit PIH reagieren und daher mehrere ­Sitzungen mit niedrigeren Dosierungen benötigen; ihre Rezidivrate ist mit 50 % hoch. Die Wahl der Laser-Wellenlänge hängt von der Tiefe des Melasmas ab. Oberflächliche epidermale Melasmen werden mit 532 nm behandelt (CAVE: PIH bei dunkler Haut), dermale Melasmen mit 1 064 nm (bei dunkler Haut ­besser verträglich). Die Verkürzung der Pulsdauer auf 300–500 ps bewirkt neben dem photochemischen Effekt auch einen photomechanischen, der zur hitzeunabhängigen Zersprengung der Pigmente führt, was v. a. bei dunklerer Haut weniger reizend wirkt. Picopulse können auch kleinste Pigmente beseitigen und sind somit effektiver – und weniger schmerzhaft – als Nanopulse.

Zudem bewirkt die Laserbehandlung eine Reduktion von Gefäßen. Da eine vermehrte ­Vaskularisierung unter der Pigmentierung zu ihrem Erhalt beitragen kann, kommen auch Farbstofflaser, Kupferbromid-Laser und gelber Laser mit 577 nm zum Einsatz. Intense Pulse Light (IPL) mit einem Spektrum verschiedener Wellenlängen greift gleichzeitig ­Pigment und Gefäße an und eignet sich wegen der geringen Penetrationstiefe v. a. für epidermale und ggf. gemischte Melasmen. Ebenfalls geeignet ist die ­gepulste Radiofrequenz bei ­ausgeprägten Teleangiektasien im Melasma.

‍

Systemische Therapie – eine Option?

Systemische Tranexamsäure wirkt zwar effektiv, birgt aber das Risiko für Thrombosierungen und ist in Europa nicht zugelassen. Das Behandlungsrisiko trägt daher der Verschreiber.