Geschätzte 12 Millionen Diabetiker bis zum Jahr 2040 und dazu ein Versorgungsproblem in den Kliniken – das seien die Herausforderungen, so die Präsidentin der Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Prof. Dr. med. Monika Kellerer (Stuttgart). Wie eine aktuelle Untersuchung zeigte, hatte jeder fünfte Patient bei der Aufnahme in irgend einer Form Diabetes. Das verlängerte die Verweildauer und erhöhte die Mortalität. Zudem wurde die Nationale Diabetesstrategie pandemiebedingt nicht umgesetzt. Das sei fatal, denn Patienten mit Diabetes und Adipositas schnitten bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 deutlich schlechter ab. Tatsächlich zeige sich hier die Verbindung von zwei Pandemien. Die drängendsten Maßnahmen: Senkung der Neuerkrankungsrate und eine hochwertige, zukunftsorientierte Versorgung. Das bedeute, die sprechende Medizin besser in den stationären DGR (Diagnosis Related Groups) abzubilden und eine Aufstockung der diabetologischen Lehrstühle entsprechend der Prävalenz. Auch ein Verbot von ungesunden Lebensmitteln und eine Zuckersteuer sei sinnvoll, wie sie die WHO empfiehlt, sowie das Verbot von Werbung für Kinder. „Adipositasprävention ist Diabetesprävention“, so Kellerer, deshalb sollten strukturierte Chroniker-Behandlungsprogramme auch umgesetzt werden.
Die Idee der Präzisionsmedizin sei nicht neu, meinte Kongresspräsident Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hendrik Lehnert (Salzburg), denn seit der Klassifikation der verschiedenen Diabetesformen könne Diabetes mellitus Typ 2 entsprechend der Risikokonstellation behandelt werden. Mittlerweile weiß man, dass Diabetes Typ 2 eine heterogene Erkrankung ist, die mithilfe von mathematischen Modellen in unterschiedliche Cluster differenziert werden kann. Damit lässt sich das Risiko, auch für assoziierte Erkrankungen, vorhersagen und die Prognose bestimmen. Um herauszufinden, wer zu welchem Cluster gehört, helfen Individualisierung und Personalisierung. Benötigt wird dafür eine Fülle an Daten, ist doch die biomathematische Abfrage aller Variablen nur in großen Kollektiven möglich. Prognostisch bewährt bei der Diabetesentwicklung hätten sich u. a. die Parameter Insulinsekretion und -resistenz, Viszeral- und Leberfettgewebe. Mit der genauen Cluster-Bestimmung nähere man sich dem Ziel der individuell besten Therapie für jeden Patienten.
Entsprechend der Subtypen bei Diabetes ermittelte eine Langzeit-Studie auch bei Prädiabetes sechs verschiedene Cluster. Diese waren mit unterschiedlichen Risiken für Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen, Nephropathie und Mortalität verbunden. Genügt bei einem niedrigen Risiko ein Monitoring, müssen bei einem hohen Risiko Lebensstiländerungen und medikamentöse Maßnahmen folgen. Das gilt für die drei Cluster, die ein erhöhtes Risiko für Diabetes und Folgeerkrankungen haben. Darunter Subtyp 3 mit Hypoinsulinämie und einem hohen genetischen Risiko. Bei Cluster 5 dominieren Fettleber, Übergewicht und Insulinresistenz. Beide Cluster tragen ein erhöhtes KHK-Risiko. Subtyp 6 weist Insulinresistenz auf, einen hohen Anteil an viszeralem Fett sowie Nierenschäden bereits vor der Diabetesdiagnose. Bei der Evaluation gezielter Maßnahmen hilft zukünftig eine App, für die der Hausarzt einen oralen Glucosetoleranztest und einfache Laborparameter benötigt.
Details zu den Prädiabetes-Clustern finden Sie HIER
Die Diabeteseinstellung wirke sich auf den Verlauf von COVID-19 aus, erklärte Prof. Dr. med. Stefan Bornstein (Dresden). Umgekehrt führe die Erkrankung zu neuen metabolischen Komplikationen bei Diabetes. Zusammenhänge bestehen auch zum SARS-CoV-2-Virus, das metabolische Pathways benutze, um in die Zelle einzudringen. Auf der anderen Seite wird ein protektiver Effekt der Diabetesmedikamente diskutiert, möglicherweise für Dipeptidyl-Peptidase-4(DPP-4)-Inhibitoren (Gliptine) und Metformin.
Ist das Virus selbst diabetesauslösend? Wie das Register des New England Journal of Medicine anhand von rund 1 000 Patienten zeigte, verschlechterte sich ein bestehender Diabetes, und lokale Inflammationen nahmen zu. In Einzelfällen war das Virus der Auslöser für die Autodestruktion der Beta-Zellen und damit für Diabetes mellitus Typ 1. Daher sei es empfehlenswert, die Medikation in der Pandemie weiterzuführen und den Blutzucker streng zu kontrollieren. Dabei gelte: Je höher der Blutzucker, desto größer die Gefahr eines schweren COVID-Verlaufs.
„Alles, was man für Diabetes tun kann, dient der Krebsprävention“, betonte Prof. Dr. rer. nat. Stephan Herzig (München). So haben beispielsweise Übergewichtige ein bis zu vierfach erhöhtes Risiko für Leberkrebs. Ein solches Tumorrisiko besteht auch für Gebärmutter, Pankreas, Ösophagus und Darm. Die Hintergründe: Bei Prädiabetes mit Hyperinsulinämie wirkt Insulin als Wachstumsfaktor, auch für Tumorzellen. Die chronische Inflammation bei Übergewicht und Diabetes inaktiviert das Fettgewebe; Zytokine führen zu Entartung oder regen das Tumorwachstum an. Wie für Brustkrebs bekannt ist, werden Tumoren unter dem Einfluss von Leptin aggressiver und metastasieren schneller. Offen sei noch, wie der systemische Stoffwechsel mit dem Tumorstoffwechsel zusammenhänge und ob dadurch ein Tumorwachstum initiiert werde. Dass Diabetesmedikamente das Tumorrisiko beeinflussen, legen Daten zu Metformin nahe.
Diabetes-Kontrolle
Der GLP-1-Rezeptoragonist Dulaglutid senkt effektiv HbA1C-Wert und Körpergewicht. Einer aktuellen explorativen Post-hoc-Analyse zufolge hängt die Effektivität der Reduktion von zwei Faktoren ab: der Höhe der Dosierung des Wirkstoffs sowie insbesondere der Höhe des HbA1C-Ausgangswerts.
Dulaglutid ist induziert bei Erwachsenen mit unzureichend kontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2 als Unterstützung zu Diät und Bewegung. Es soll zusätzlich zu anderen Antidiabetika verwendet werden, kann aber auch als Monotherapie genutzt werden, wenn die Einnahme von Metformin wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht möglich ist. Seit Kurzem ist der Pen nicht nur in den Varianten 0,75 mg und 1,5 mg erhältlich, sondern auch in den Dosierungen 3,0 mg und 4,5 mg.
Deren Zulassung basiert auf der Studie AWARD-11. Hier waren die höheren Dosierungen als Ergänzung zu Metformin mit Dulaglutid 1,5 mg verglichen worden. Alle Patienten hatten die Behandlung mit 0,75 mg Dulaglutid einmal wöchentlich über vier Wochen begonnen. Danach wurde die Dosierung alle vier Wochen erhöht, bis die zugewiesene Dosis erreicht war. Die neuen Dosierungen zeigten sich dabei bezüglich HbA1C- und Gewichtsreduktion als überlegen.
Im Zuge einer explorativen Subgruppenanalyse stratifizierten die Forscher die Patienten nach ihrem Ausgans-HbA1C in vier Gruppen: < 8 %, 8 bis < 9 %, 9 bis < 10 % und ≥ 10 %. Sie stellten für alle vier Subgruppen deutliche HbA1C-Senkungen fest. Am stärksten fiel sie in der Gruppe mit einem HbA1C-Ausgangswert ≥ 10 % unter der Dosierung 4,5 mg mit -3,2 % aus. Am schwächsten dagegen in der Gruppe mit einem HbA1C-Ausgangswert < 8 % unter der Dosierung 1,5 mg mit -1,0 %. Diese Ergebnisse hatten über 52 Wochen Bestand. Demzufolge kann Dulaglutid als Option gelten, um gerade auch bei Patienten mit hohem Ausgangs-HbA1C eine glykämische Kontrolle erreichen zu können.
Kardiovaskuläre Prävention
Als lang wirksamer Glukagon-like Peptide-1(GLP-1)-Rezeptoragonist wirkt Dulaglutid in der Dosierung 1,5 mg auch präventiv bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse. Es ist der erste GLP-1-Rezeptoragonist für den bei Probanden mit Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskulären Risikofaktoren sowie mehrheitlich klinisch manifester kardiovaskulärer Vorerkrankung eine Prävention schwerer unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) wie kardiovaskulärer Tod oder nicht tödlicher Myokardinfarkt nachgewiesen werden konnte. Diese Ergebnisse der placebokontrollierten, doppelblinden kardiovaskulären Langzeit-Outcom-Studie REWIND führte dazu, dass ein Update Statement des Konsensusreports der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) Dulaglutid 1,5 mg die stärkste Evidenz unter den GLP-1-Rezeptoragonisten zur Primärprävention bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und hohem kardiovaskulärem Risiko bestätigte. Red.
Symposium Trulicity® – Therapie des Typ-2-Diabetes: Leid- oder Leitfaden? (Veranstalter: Lilly Deutschland GmbH)
