HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) ist ein klinischer Test, der bei akutem vestibulärem Syndrom (AVS) mit Spontannystagmus die entscheidenden Hinweise liefert, ob statt einer peripheren womöglich eine zentrale Vestibularisstörung vorliegt. In den ersten 48 Stunden ist er einer Bildgebung deutlich überlegen.
Typische AVS-Symptome sind plötzlicher Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Nystagmus, Gangunsicherheit und Kopfbewegungsintoleranz über mehr als 24 Stunden. Wegen der unterschiedlichen Prognose und Behandlung ist es wichtig, rasch zwischen einer peripheren Störung und einer zentralen Ursache, wie einem Apoplex, zu unterscheiden. Eine Bildgebung wird hierzu nach der neuen notfallmedizinischen US-Leitlinie zu akutem Schwindel [1] routinemäßig nur als First-Line-Untersuchung empfohlen, wenn vor Ort kein HINTS-Test durchgeführt werden kann.
„Den müssen Sie alle draufhaben“, sagte Prof. Dr. med. Frank Schmäl (Münster). Erste Hinweise gibt die Richtung des Spontannystagmus (SPN). Während er beim peripheren AVS zu fast 75 % horizontal ausschlägt – rund 20 % sind horizontal-torsional –, sind isolierte torsionale oder vertikale Ausschläge oder ein fehlender SPN zu über 97 % spezifisch für eine zentrale Störung [2]. „Um das zu diagnostizieren, ist der HINTS-Test unabdingbar“, erklärte Schmäl. Beim initialen Kopfimpuls-Test blickt die Patientin oder der Patient auf die Nase des Untersuchers. Der dreht den Kopf des vom Schwindel Betroffenen rasch nach rechts und links. Bewegt sich das Auge gleichermaßen und gleich schnell in die Gegenrichtung, funktionieren die horizontalen Bogengänge regelrecht. Im zweiten Schritt wird geprüft, ob sich die Richtung des SPN mit der Blickrichtung ändert. Tut er das, handelt es sich um eine zentrale Störung.
Der dritte Baustein ist ein Abdeck-Test. „Sie decken das Auge ab – erst das eine und dann das andere – und dann gucken Sie, ob sich die vertikale Position unter der Abdeckung verändert.“ Das macht sich bei zentraler Störung bemerkbar, sobald man die Abdeckung entfernt. „Dann ruckt das Auge auf die gleiche Höhe.“ Sieht man das mit bloßem Auge, ist von einer pathologischen Abweichung > 2° auszugehen.
Sondersituation Labyrinthapoplex
Bei HINTS+ kommt ein orientierender Hörtest mit Fingerreiben vor dem Ohr dazu. Die Kombination hilft bei der Diagnosestellung eines Labyrinthapoplexes bei Infarkt der Arteria inferior cerebelli anterior, der sonst wegen der Hörminderung leicht als periphere Störung fehlinterpretiert wird.
Bei unsicherem HINTS-Test oder wenn er auf ein zentrales Geschehen hindeutet, sind nach 48 Stunden eine Magnetresonanztomografie oder Angiografie indiziert. Vorher ist HINTS der Bildgebung tatsächlich überlegen [3]. „Ein CT in dieser Situation zu machen, bringt einen nicht weiter“, sagte Schmäl. „Wir sollten, wenn der Betroffene keinen Spontannystagmus hat, aber Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel, eine Stand- und Ganganalyse machen. Und wenn derjenige nicht alleine stehen, nicht alleine gehen kann, dann deutet das, auch wenn kein Spontannystagmus vorhanden ist, stark auf einen Apoplex hin.“
1 Edlow JA et al., Acad Emerg Med 2023; 30: 442–86
2 Wüthrich M et al., Front Neurol 2023; 14: 1208902
3 Tarnutzer AA et al., Ann Neurol 2023; 94: 295–308
Vortrag von Prof. Dr. med. Frank Schmäl „Vestibuläre Störungen”, HNO Update 2023, Hamburg/online, November 2023
