Die Estradiolspiegel im Serum liegen bei Frauen im reproduktiven Alter zwischen 150 und 1 500 pmol/l und fallen nach der Menopause auf < 70 pmol/l ab. Nehmen die zirkulierenden Estrogene ab, wird das Vaginalepithel dünner und trockener – die Diagnose einer vaginalen Atrophie [1].

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Pathophysiologie

Das Dünnerwerden des Vaginalepithels wird etwa 2–3 Jahre nach dem Eintritt der Menopause sichtbar und ist ein progressiver Prozess. Im Gegensatz zu den vegetativen klimakterischen Symptomen nehmen die urogenitalen Menopausebeschwerden im zunehmenden Lebensalter nicht ab, sondern führen hormonell und altersbedingt zu persistierenden, teilweise nicht reversiblen Veränderungen [1]. In einer multizentrischen Beobachtungsstudie gaben 84 % der befragten Frauen 6 Jahre nach der Menopause entsprechende Symptome an [2].

Dazu kommt eine Veränderung des vaginalen Mikrobioms. Die Mukosa der Vagina mit ihrem mehrschichtigen, nicht verhornenden Plattenepithel speichert bei ausreichenden Estrogenspiegeln Glykogen. Durch Abschilferung des Vaginalepithels wird Glykogen freigesetzt, welches von den vaginal vorherrschenden Laktobazillen zu Milchsäure umgewandelt wird. Dadurch entsteht der saure pH-Wert von 3,5 bis 4,5 – ein Schutz vor urogenitalen Infektionen [3].

Durch die Vaginalatrophie fehlt es an Glykogen, der pH-Wert der Vagina verschiebt sich in einen mehr alkalischen pH-Bereich. In der Folge besiedeln mehr koliforme Bakterien die Vagina, was zusammen mit anderen atrophen Veränderungen zu einer erhöhten Anfälligkeit und Häufigkeit von Infektionen des ­Urogenitaltraktes führt.

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Anamnese und Diagnostik

Viele Patientinnen sprechen das Thema nicht von sich aus an. Durch gezieltes Erfragen der Symptome erhalten Sie einen ersten Eindruck. Die Frauen leiden an Trockenheitsgefühl, Juckreiz und brennenden Schmerzen, sie berichten von Dyspareunie und Kontaktblutungen. Die gynäkologische Untersuchung der Patientin gibt dann verlässliche Hinweise. Bei vaginaler Atrophie finden Sie in der Regel:

• dünne, blasse, trockene Vaginalschleimhaut mit Ulzerationen und Petechien
• vaginale pH-Wert-Messung > 4,5
• Verlust von Laktobazillen und Superfizialzellen im Nativabstrich

Fragebögen wie der Vaginal Health Index (VHI) oder der Vaginal Aging Questionnaire versuchen, das Ausmaß objektivierbar zu machen. Allerdings korrelieren die so ermittelten Werte oft nicht mit den subjektiven Beschwerden der Frauen [4].

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Therapie

Die vaginale Atrophie sollte behandelt werden, sobald die ersten Symptome auftreten. Es gibt verschiedene Behandlungsoptionen. Im Beratungs­gespräch muss geklärt werden, welche für die Patientin infrage kommen und von ihr präferiert werden. Ziel ist es, die Lebensqualität der Frauen zu verbessern. Dabei stehen nicht hormonelle und hormonelle Therapieansätze zur Verfügung.

Frauen sollten wissen, dass eine regelmäßige ­sexuelle Aktivität die Wahrscheinlichkeit einer zukünftigen Dyspareunie senkt. Das muss nicht zwangsläufig ein Geschlechtsverkehr mit Penetration sein, eine vaginale Stimulation kann den gleichen Effekt haben. Lubrikativa – Gleitmittel auf Wasserbasis – können bei Anwendung vor dem Geschlechtsverkehr die Symptome verbessern.

Zeigen hormonfreie Therapieansätze keinen Erfolg, ist die lokal niedrig dosierte Estrogentherapie das Mittel der Wahl. Sie erhöht die Durchblutung und verbessert die vaginale Lubrikation. Die Dicke des Epithels nimmt zu und der pH-Wert sinkt signifikant. Innerhalb weniger Wochen zeigt sich bei 80–90 % der Frauen eine Reduktion der Symptome [1]. Auch zur Verbesserung einer Harninkontinenz empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie der DGGG eine lokale Estrogentherapie [5].

Dafür stehen Cremes, Gele, Vaginaltabletten und -zäpfchen zur Verfügung, die Estriol oder Estradiol enthalten. Initial werden die meisten Präparate täglich angewandt und im Verlauf auf eine Erhaltungstherapie mittels ein- bis dreimaliger Anwendung pro Woche reduziert. Bezüglich ihrer Effektivität und ­Sicherheit unterscheiden sich die verschiedenen ­Präparate bei korrekter Anwendung nach einer Cochrane-Analyse nicht [6].

Die bei Patientinnen häufig bestehenden Vorbehalte bezüglich einer hormonellen Therapie sind bei der lokalen Anwendung unbegründet. Die 10-μg-Estradiol-Vaginaltablette, die niedrigste zugelassene Dosis, verursacht kein erhöhtes Risiko einer Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinoms und bietet eine deutliche Linderung der Symptome [7].

Eine potenzielle Alternative zur lokalen Hormontherapie ist die vaginale Lasertherapie. Dabei werden in mehreren Behandlungen mit einem Laser Mikrotraumata induziert. Diese sollen Reparaturmechanismen inklusive einer Revaskularisation in Gang setzen und letztlich zu einem Wiederaufbau der ­Vaginalschleimhaut führen. Kleinere Studien zeigen ähnliche Effekte auf die Verbesserung der Symptome wie eine lokale Estrogentherapie, allerdings fehlen große randomisiert-kontrollierte Langzeitstudien, und die Kosten für die Laserbehandlung werden nicht von den Krankenkassen übernommen.

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Die vaginale Atrophie, Folge des postmeno­pausalen Estrogenmangels, verschlechtert sich unbehandelt oft progressiv – mit Auswirkungen auf die sexuelle Aktivität und die Lebensqualität. Da Frauen das Thema aktiv oft nicht ansprechen, sollten Frauenärztinnen und -ärzte das bei menopausalen Patientinnen grundsätzlich tun. Die Therapie ist simpel, nebenwirkungsarm und lindert die ­Symptome schnell. Goldstandard ist die lokale ­Estrogenisierung mit Estriol oder Estradiol.