Heute sprechen wir in der Dermatologie von der Psoriasis-Krankheit, erklärte Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz (Kiel). Diese umfasse die Psoriasis der Haut, Gefäßentzündungen sowie Entzündungen von Sehnenansätzen am Knochen und von Gelenken. Damit werden Enthesitis und Arthritis nicht mehr als Komorbidität verstanden, sondern die Psoriasis-Arthri­tis ist Bestandteil der Psoriasis-Krankheit. Mit dem Entzündungsgeschehen assoziiert sind vielfältige Komorbiditäten, zu denen Arteriosklerose, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Insulinresistenz und metabolisches Syndrom sowie die Depression zählen.

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Was passiert nach Absetzen einer Systemtherapie?

Bei der mittelschweren bis schweren Psoriasis-Krankheit gilt die systemische Langzeittherapie als Standard. Aktuell stünden Therapieoptionen zur Verfügung, mit denen bei einem Großteil der Patienten ein PASI-90-Ansprechen und damit nahezu Erscheinungsfreiheit zu erreichen sei, berichtete Mrowietz.

Immer wieder gebe es jedoch Gründe, die zu einem Absetzen der Therapie führen, beispielsweise ein Auslassversuch bei Erscheinungsfreiheit oder auch fehlende Adhärenz. Eine wichtige Frage sei dann, wann nach Therapieende mit einer erneuten Verschlechterung der chronischen und nicht heilbaren Erkrankung zu rechnen sei, so Mrowietz.

In einem systematischen Review wurde die Zeit bis zu einem Rezidiv (time to relapse) nach einer Behandlung mit verschiedenen Systemtherapeutika analysiert [1]. Der Vergleich der Systemtherapeutika erfolgte allerdings indirekt zwischen verschiedenen Studien. Zudem waren die Kriterien für ein Rezidiv heterogen und umfassten u. a. den Verlust eines PASI-90- oder PASI-75-Ansprechens bei neueren Wirkstoffen oder auch Parameter wie einen erneuten Therapiebedarf bei älteren Systemtherapeutika. Es habe sich aber ein klares Bild ergeben, so Mrowietz: Nach Absetzen der konventionellen Systemtherapeutika Methotrexat und Ciclosporin sowie Apremilast kam es zu einem schnellen Rezidiv innerhalb von wenigen Wochen. In der Gruppe der Biologika zeigten die Interleukin(IL)-23p19-Hemmer die längste Beständigkeit des klinischen Ansprechens. Die Dauer bis zur Einbuße einer PASI-90-Antwort betrug nach Absetzen von Risankizumab 42 Wochen, nach Tildrakizumab 28 Wochen und nach Guselkumab 24 Wochen. Nach Therapie mit Ustekinumab lag diese Zeitspanne bei 20 Wochen. Bei den IL-17-Hemmern kam es bei Therapie mit Bimekizumab 24 Wochen nach Absetzen, bei Ixekizumab und Secukinumab nach je 16 Wochen und bei Brodalumab nach 7 Wochen zu einem Verlust des PASI-90-Ansprechens. Für TNF-Antagonisten konnten in Bezug auf diesen Parameter keine Daten ausgewertet werden; ein Verlust des PASI-75-Ansprechens trat beispielsweise nach Therapie mit Etanercept bereits nach 8 Wochen und nach Infliximab nach 15 Wochen auf. Solche Daten seien für die Kommunikation mit den Patienten von großer Bedeutung, betonte Mrowietz.

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Längste rezidivfreie Zeit nach Therapieende bei IL-23p19-Inhibitoren.

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TYK-Inhibitor für die orale Systemtherapie

In der Dermatologie werden Januskinase(JAK)-Inhibitoren immer wichtiger. Nun stehe in dieser Gruppe mit Deucravacitinib ein erster Tyrosinkinase(TYK)-Hemmer für die orale Systemtherapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis vor der Zulassung in Europa, berichtete Mrowietz. Die Substanz binde an die Tyrosinkinase-2 (TYK2). Dadurch würden selektiv die Signalwege von IL-12 und IL-23 sowie von Interferon Typ 1 und 3 inhibiert und damit zentrale Zytokine in der Pathogenese der Psoriasis reguliert, erklärte der Dermatologe.

In einer aktuellen Phase-III-Studie wurde Deucravacitinib gegen Placebo und das ebenfalls orale Medikament Apremilast geprüft [2]. Eingeschlossen waren 666 Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis. In Woche 16 war das PASI-75-Ansprechen unter Deucravacitinib signifikant besser als unter Placebo (58,4 versus 12,7 %) und auch Apremilast überlegen (35,1 %). Nach 24 Wochen lag die PASI-75-Ansprechrate unter Deucravacitinib bei 69,3 % (vs. 38,1 % unter Apremilast) und die PASI-90-Ansprechrate bei 42,2 % (vs. 22,0   % unter Apremilast).

Ein besonderes Augenmerk sei bei Substanzen mit immunsuppressiver Wirkung auch auf Sicherheitssignale zu legen, so Mrowietz. Häufigste unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen unter ­Deucravacitinib waren Infektionen der oberen Atemwege. In der Aufklärung solle auch auf das mögliche Auftreten einer Follikulitis bzw. Akne hingewiesen werden. Kopfschmerzen und gastrointestinale Symptome traten unter Apremilast häufiger auf als in den anderen Behandlungsgruppen.

Bei guter Wirkung zeige der TYK2-Inhibitor Deucravacitinib ein akzeptables Sicherheitsprofil und stelle damit als orales Medikament eine sinnvolle Ergänzung für das Portfolio zur Behandlung der Psoriasis dar, fasste Mrowietz zusammen.

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Therapieentscheidung in Abstimmung mit den Betroffenen

Die Entscheidungsfindung für eine Therapie sollte gemeinsam mit dem Patienten erfolgen. Ebenfalls besprochen werden sollte die Option, nicht zu therapieren, wobei auch die Konsequenzen erläutert werden sollten, sagte Mrowietz. Denn Betroffene, die an der Entscheidung für ein Medikament beteiligt sind, zeigten eine deutlich bessere Adhärenz und auch die Rate der Therapieversager sei geringer.

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Bei der mittelschweren bis schweren Psoriasis-Krankheit gilt die systemische Langzeittherapie als Standard. Mit dem Erreichen des PASI-90-Ansprechens stellt sich die Frage, wann ein Therapieauslassversuch zu einem Rezidiv führt. In einem Review wurde nun dargestellt, dass die Zeit bis zu einem Rückfall unter den konventionellen Systemtherapeutika mit wenigen Wochen deutlich kürzer ist als die unter den neueren Biologika, unter denen der Interleukin-23p19-Hemmer Risankizumab mit 42 Wochen führte.