Vaginose Therapeutische Optionen der S2k-Leitlinie 2023

Bei der Therapie der BV strikt befolgen sollte man die mit +++ gewichtete Hauptempfehlung: „Frauen mit vulvovaginalen Beschwerden und gesicherter bakterieller Vaginose sollen leitliniengerecht behandelt werden.“ Weiter führt die Leitlinie aus: „Die Therapie der BV ist […] bei allen Patientinnen mit vulvovaginalen Beschwerden indiziert. Allerdings profitieren auch asymptomatische Frauen mit einer BV durch die Risikoreduktion von Endometritis, PID und STI mit ggf. folgender Infertilität indirekt von einer Therapie.“

Die Indikation zur Therapie sollte – nach ordnungsgemäßer Diagnostik – also großzügig gestellt werden, da ein rezidivierender Verlauf zu einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität führen kann. Die Empfehlung 7.E8 nennt dann auch das konkrete Vorgehen: „Die Therapie der bakteriellen Vaginose soll mit oralem oder topischem Clindamycin oder mit Metronidazol erfolgen. Alternativ können lokale Antiseptika zur Anwendung kommen.“

Clindamycin nimmt dabei einen neuen Stellenwert in der Therapie ein. Das ist ein Shift, da frühere Leitlinien wie auch die amerikanische ACOG Guideline von 2020 [2] eher Metronidazol bevorzugten.

Der Stellenwert von Clindamycin ist in der neuen Leitlinie gestiegen.

Eine Cochrane-Analyse zeigt für beide Präparate unabhängig von der Applikation identische 4-wöchige Heilungsraten von ungefähr 70–85 % (kombiniertes relatives Risiko [RR] 0,91; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,70–1,18) [3]. Dabei weist Clindamycin tendenziell weniger Nebenwirkungen als Metronidazol auf (RR 0,75; 95%-KI 0,56–1,02).

Bei diesem Switch dürfte auch die Resistenzrate eine wichtige Rolle spielen. Die Leitlinie schreibt: „Bei der first-line Therapie mit Metronidazol führen die Resistenzmechanismen von Gardnerella spp. häufig zu einem Therapieversagen“ [1,4]. Und weiter: ­„Weniger häufig durch Resistenzen eingeschränkt ist die Therapie mit Clindamycin 300 mg zwei- bis dreimal täglich für 7 Tage. Als alternative topische Therapien können vaginales Metronidazol oder 2%ige Clindamycin-Crème einmal täglich für 7 Tage empfohlen werden, ebenso wie vaginale Clindamycin Ovula für 3 Tage“, z. B. Clindamycin Aristo® 100 mg Vaginalzäpfchen. Die erwähnte 3-Tage-Therapie mit Clindamycin-Zäpfchen wurde 2023 erstmalig in die Leitlinie aufgenommen, ebenso wie der alternative Einsatz von Antiseptika.

Chronisch rezidivierende BV

Das Risiko, nach Beendigung einer first-line BV-Therapie wiederholt an derselben Symptomatik zu leiden, ist hoch. Resistenzen und polybakterielle Biofilme scheinen ein wesentlicher Grund für diese hohe Rückfallfrequenz zu sein [1]. In einer prospektiven Studie von 2006 mit 121 Frauen rezidivierten davon innerhalb eines Jahres 58 %, und 69 % wiesen in diesem Zeitraum eine abnormale Mikrobiota auf, die mit folgenden Risikofaktoren assoziiert war [5]:

• derselbe Sexualpartner während des Zeitraums der Studie,
• gleichgeschlechtlicher Sex von Frau zu Frau,
• BV in der Vorgeschichte.

Bei wiederkehrender BV kann eine längere Behandlungsdauer oder eine Kombinationstherapie notwendig sein. Die Leitlinie schreibt dazu: „Letztlich verbleibt jedoch immer ein Anteil von Frauen mit chronisch rezidivierender BV, bei denen auch eine langanhaltende Suppressionstherapie versagt.“

Das Phänomen des Biofilms wurde erst in den letzten Jahren zunehmend verstanden. Die Entwicklung der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) ermöglichte die direkte Überwachung von Veränderungen innerhalb komplexer mikrobieller Populationen. Eine wegweisende Arbeit aus der Charité von 2022 hält fest: „Absolutely surprising was the complete indifference of Gardnerella species to metronidazole, the most often used antibiotic” [6].

Das Phänomen des Biofilms wird zunehmend verstanden.

Im Abschnitt „Komplementäre Therapieverfahren“ hält die Leitlinie schließlich fest: „Milchsäure und Probiotika scheinen sich positiv auf die Therapie und Rezidivprophylaxe der bakteriellen Vaginose auszuwirken und können daher komplementär angewendet werden“ [1].

Im Fokus therapeutischer Überlegungen befindet sich auch die Partnerbehandlung. Epidemiologische Daten belegen, dass die inzidente BV mit Partnerwechsel assoziiert ist. Im Unterschied dazu weisen Frauen mit BV in fester sexueller Beziehung mit einem unbehandelten Partner ein ca. 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für rezidivierende Verläufe auf [7].

‍