Endometriose: Relugolix-Kombinationstherapie nach Dienogest

Eine 24-jährige Patientin stellt sich in unserer Klinik mit erheblicher analgetikapflichtiger Dysmenorrhö (VAS 10/10) vor und berichtet auch über Dysurie und Dyspareunie. Im Zuge der Anamnese stellt sich heraus, dass sie vor 3 Jahren die Kontrazeption mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (KOK) beendet hatte. Unter KOK war die Dysmenorrhö geringer.

Die sonografische Untersuchung mit einem Vaginalultraschall war unauffällig. Der Tastbefund am Blasendach war gering dolent, Douglas-Raum und Sakro­uterinligamente beidseitig deutlich dolent. Auf Basis der Anamnese und der gynäkologischen Untersuchung stellten wir die klinische Verdachtsdiagnose einer Endometriose.

‍

Therapeutische Optionen

Die Wahl der Therapie bei Endometriose hängt von der Schwere der Symptome, dem Wunsch nach ­Fertilität und der individuellen Präferenz der Patientin ab. In den meisten Fällen kann zunächst eine ­medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Aufgrund der typischen anamnestischen und klinischen Hinweiszeichen haben wir uns auch hier in Absprache mit der Patientin für eine primäre hormonelle Therapie entschieden. Die deutsche Leitlinie empfiehlt mit hoher Konsensusstärke: In der symptomatischen medikamentösen Therapie der Endometriose sollte als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen (z. B. Dienogest) eingesetzt werden [1]. Gestagene reduzieren Endometriose-assoziierte Schmerzen durch Induktion einer Dezidualisierung und Atrophie von Endometrioseherden sowie Unterdrückung des durch Matrixmetalloproteinasen vermittelten Wachstums und der Hemmung der Angiogenese. Entsprechend fiel die Wahl auf Dienogest (DNG). Eine histologische Sicherung der Endometriose ist vor der Verordnung von Dienogest nicht notwendig.

‍

Therapieverlauf

Unter DNG-Therapie war die Patientin nach 6 Monaten blutungsfrei, die Unterbauchschmerzen hatten sich erheblich reduziert (VAS 2/10). Die Effektivität der Therapie wurde von uns und der Patientin gleichermaßen mit „sehr gut“ beurteilt. Allerdings berichtete sie von Nebenwirkungen der DNG-Therapie, vor allem von Stimmungsschwankungen. Diese Stimmungsschwankungen hatten erheblichen Einfluss auf ihre Lebensqualität, sodass sie die weitere Verwendung von DNG trotz des positiven Einflusses auf die Endometriose-assoziierten Symptome infrage stellte.

Um die induzierte Amenorrhö zu erhalten, schlugen wir der Patientin den Switch auf eine Relugolix-Kombinationstherapie (Relugolix-CT, Ryeqo®) vor, die seit Oktober 2023 auch zur Behandlung der Endometriose zugelassen ist bei Frauen mit vorausgegangener medikamentöser oder chirurgischer Behandlung ihrer Endometriose. Nach 3 Monaten unter der Relugolix-CT war die Effektivität weiterhin sehr gut (VAS 2/10), die Nebenwirkungen aber deutlich geringer.

‍

Diskussion

Dienogest wurde 2010 zur Behandlung der Endometriose in Europa eingeführt. Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit zeigen schon lange, dass die Sub­stanz eine effektive Behandlungsoption ist, die Patientinnen mit Endometriose angeboten werden kann [2-4]. Folglich wurde das Gestagen auch in der Leitlinie für die medikamentöse Erstlinientherapie der Endometriose empfohlen [1].

Die Visanne Post-approval Observational Study (VIPOS) wurde konzipiert, um die Sicherheit von DNG 2 mg/Tag im Vergleich zu anderen hormonellen Endometriosebehandlungen zu bewerten, wobei der Fokus insbesondere auf klinisch relevanten Depressionen und Anämie lag [5]. Verglichen wurde gegen andere zugelassene Endometriosemedikamente (OAED) und nicht zugelassene, aber häufig zur Endo­metriosebehandlung verwendete Hormonpräparate (NAED). Insgesamt war die Zahl der bestätigten ­Depressionsfälle gering, die bereinigten Hazard ­Ratios für neue oder sich verschlechternde Depressionen lagen bei 1,8 für DNG vs. OAED und bei 1,5 für DNG vs. NAED. Das Autorenteam folgert, dass „eine leichte Erhöhung des Depressionsrisikos nicht ausgeschlossen werden kann“.

Die Relugolix-CT hat in der Therapie der Endometri­ose einen hohen Stellenwert, wenn eine Gestagentherapie mit Dienogest nicht erfolgreich ist oder wie hier zu nicht tolerierten Nebenwirkungen führt. Im Rahmen der SPIRIT-Zulassungsstudien konnte über einen Zeitraum von 2 Jahren nachgewiesen werden, dass es zu einer signifikanten Reduktion der Dysmenorrhö sowie von nicht menstruellen Unter­bauch­beschwerden kommt [6]. Durch die integrierte Add-back-Therapie (1 mg Estradiol; 0,5 mg Norethi­steronacetat) ist eine Langzeitanwendung möglich, und die Nebenwirkungsrate in den Studien war gering [7].