Schmerzen ganzheitlich therapieren

Rückenschmerzen betreffen 85 % der deutschen Bevölkerung mindestens einmal im Leben. Sie stellen die häufigste Schmerzsymptomatik dar, die zu Arztbesuchen führt. Die Kosten im deutschen Gesundheitssystem inklusive der Folgekosten (z. B. durch Arbeitsunfähigkeit) belaufen sich diesbezüglich auf mehr als 3,5 Milliarden Euro pro Jahr. In Deutschland sind Rückenschmerzen der häufigste Anlass für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitationsmaßnahmen. Die Schmerzen lokalisieren sich in der Lenden­wirbelsäule häufiger als in der Halswirbelsäule. Unspezifische Rückenschmerzen treten wiederum signifikant häufiger auf als spezifische. Die Einteilung kann nach der Lokalisation (HWS, BWS, LWS, Os Sacrum/ISG), nach der Ursache (unspezifisch oder spezifisch [z. B. Bandscheibenvorfall, Spinal­kanal­stenose, Osteoporose, Frakturen, Spondylolisthesis, Arthrose]) und/oder nach der Dauer (akut, chro­nifiziert, chronisch, rezidivierend) erfolgen.

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Komplexe Risikofaktoren

Für die Risikoeinschätzung von Rückenschmerzen wird eine Kombination aus somatischen, arbeitsplatzbezogenen, psychosomatischen und weiteren Faktoren als relevant benannt. Arbeitsplatzbezo­gene Faktoren stellen Risiken für das Entstehen von ­Rückenschmerzen aller Art dar. Jedoch wäre es zu einfach, die reine Arbeitstätigkeit als einzigen Risiko­faktor zu benennen. Auch wenn dies oftmals der Empfindung der Patienten entspricht. Denn es darf nicht vergessen werden, dass sowohl somatische als auch psychosomatische Faktoren existieren, die sowohl unspezifische als auch spezifische Rückenschmerzen hervorrufen können.* Somatische Einflüsse stellen schwere körperliche Arbeit, monotone/unphysiologische Körperhaltung ohne Ausgleich ­sowie Vibrationsexpositionen dar. Psycho­somatisch beeinträchtigend wirken monotone Tätigkeiten bei geringer beruflicher Qualifikation, fehlender Einfluss auf die Arbeitsplatzgestaltung, Unsicherheiten ­bezüglich des Arbeitsplatzes (sowohl Verlust als auch Wechsel), berufliche Unzufriedenheit (Stellung/­Tätigkeit, Gehalt, Belastung, Konflikte mit objektiver/­subjektiver Kränkung, mangelnde Wertschätzung), Distress und nicht zuletzt die Angst vor erneuter physischer/psychischer Schädigung am Arbeits­platz nach Rückkehr aus der Krankheit. Psychosoziale Risikofaktoren sind besonders bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen zu berücksichtigen. Oftmals ist nicht mehr zu unterscheiden, ob diese Faktoren zur chronischen Schmerz­erkrankung beigetragen haben und somit schon im Vorfeld vorhanden waren, oder sie aufgrund der chronischen Schmerzerkrankung manifest bzw. überhaupt erst existent wurden. In der Risikobeurteilung ist es von Bedeutung, zuerst primäre Faktoren zu eruieren und einzubeziehen. Sekundäre Faktoren im Sinne eines „Pain Out Syndroms“ (psychosoziale Faktoren sind aufgrund der chronischen Schmerz­erkrankung vorhanden und mit hoher Wahrscheinlichkeit bei Reduktion der Schmerzen reversibel) müssen ebenfalls in die Bewertung bei weitergehenden therapeutischen Maßnahmen einbezogen werden.* Dazu zählen: Depressionen, Kognitionen mit oder ohne Bezug zum Schmerz (u. a. durch Katastrophisieren, Angst-Vermeidungsverhalten, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Gedankenunterdrückung – „Tough Suppression“), auffälliges Schmerzverhalten (passiv, überaktiv, suppressiv), Somatisierungsneigung sowie ein niedriger Sozialstatus.

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Andere zu beachtenden Risiken beziehen sich sowohl auf intrinsische als auch auf extrinsische Faktoren, die durch unterschiedliche Einflüsse getriggert werden. Zu den iatrogenen Elementen gehören u. a. das mangelhafte Verständnis einer multikausalen Genese der chronischen Schmerzerkrankung sowie die Überbewertung somatischer und bildgebender Befunde und Diagnosen sowohl durch Patienten als auch Therapeuten. Dazuzurechnen sind auch fortschreitende Krankschreibungen, Nutzung und Empfehlung passiver therapeutischer Verfahren sowie aktivierender Verfahren ohne Anleitungen und Kontrolle von Eigenübungen und eine vermehrte Nutzung diagnostischer Verfahren und eine hierdurch verstärkte Somatisierung der Patienten ohne therapeutische Konsequenz. Als Faktoren, die es direkt in der Patientenanamnese zu betrachten gilt, zählen u. a. Nikotinabusus, Adipositas, Vermeidung von Aktivität und erhöhter Alkoholkonsum. Die direkten patientenbezogenen Faktoren deuten oftmals auch auf eine niedrige Compliance bezüglich der aktivierenden therapeutischen Maßnahmen hin.

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Ursachen und Handlungsbedarf abklären

Die Anamneseerhebung muss den zeitlichen Verlauf der Beschwerden in Betracht ziehen, ggf. spezifische Ursachen eruieren und die Dringlichkeit der Behandlung einschätzen. Weiterhin ist es von Bedeutung, alle möglichen ursächlichen Faktoren in die Gesamtbetrachtung miteinzubeziehen (Abb. 1). Die körperliche Untersuchung bedarf einiger Erfahrungen, um v. a. die Ursachen der Rückenschmerzen gezielt zu eruieren und ernste pathologische Prozesse zu erkennen und in ihrer Dringlichkeit beurteilen

zu können (Abb. 2). Bezüglich der Diagnose ist es wichtig, dass jede Maßnahme auch eine therapeutische Konsequenz haben muss, da insbesondere bildgebende Verfahren alleine lediglich die Somatisierung des Patienten fördern. Beim ärztlichen Erstkontakt aufgrund von Rückenschmerzen gilt es somit zuerst Hinweise auf mögliche spezifische Ursachen (u. a. Knochenbruch, Infektion, Tumor/Metastasen, Spondylarthritiden, Lähmungserscheinungen) zu finden und diese dann entsprechend des Handlungsbedarfs zu therapieren. Stellt sich heraus, dass keine akute Therapie notwendig ist, sollten sich die diagnostischen ­Maßnahmen auf ein Minimum beschränken und gezielt mit einer symptomatischen Behandlung ­begonnen werden.**

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Therapieoptionen

Im Erstkontakt ist es wichtig, den Patienten zu erklären bzw. zu klären, welcher Art die Rückenschmerzen sind und welche unterschiedlichen Möglichkeiten der Therapie bestehen. Die Compliance der Patienten ist ein entscheidender Parameter für den Therapieerfolg und sollte direkt angesprochen werden. Denn Patienten müssen erkennen, dass sie selbst der wichtigste Therapeut für ihre Erkrankung sind.

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Die therapeutischen Möglichkeiten (Abb. 3) gliedern sich in Motivation/Compliance der Patienten, die ­medikamentöse Therapie und die nicht medikamentöse sowie die spezifische Therapie. Eine essenzielle Funktion des Arztes/Schmerz­thera­peuten ist es, die Patienten während der Erkrankung zu begleiten, sie zu motivieren und die Therapie zu koordinieren. Für die Patienten erweist es sich in diesem Zusammenhang als günstig, sich auf einen Ansprechpartner zu fokussieren anstatt auf mehrere Therapeuten/Berater. Hier bietet sich der Schmerztherapeut als Experte der verschiedenen Facetten des Schmerzes an, um die Kommunikation zwischen den verschiedenen an der Behandlung beteiligten (möglichst frühzeitig hinzuzuziehenden) Fachdiszi­plinen (z. B. Allgemeinmedizin, Orthopädie, Neurologie, ­Radiologie, Schmerzmedizin) zu steuern. Die therapeutischen Maßnahmen orientieren sich an der Ursache sowie der ersten Beurteilung der ­Rückenschmerzen. Grundsätzlich sollten Patienten kontinuierlich zu Bewegung und einer Änderung der Lebensweise ermutigt werden. Zudem kann es ihre Motivation steigern, wenn medikamen­töse und nicht medikamentöse Therapien kombiniert werden. ­Interventionelle Maßnahmen sollten ­zielorientiert und aktivierend erfolgen. Auf somatisierungs­fördernde Maßnahmen ist, soweit möglich, zu verzichten. Nicht zuletzt sind Komorbiditäten, die zu einer Aufrechterhaltung bzw. ­Verstärkung der ­Rückenschmerzen beitragen, zu reduzieren.

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Medikamentöse Therapie

Da es neben unspezifischen Schmerzen auch viel­fältige Ursachen für Rückenschmerzen geben kann, ist es nicht möglich, eine Standardtherapie zu empfehlen. Infrage kommen u. a. die klassische orale Medikation, topische Applikationen, die interventionelle medikamentöse Therapie (z. B. Cortison-Applikation mittels Periduralanästhesie, Infiltrationstherapie) sowie die Infusionstherapie. Bei nicht spezifischen Rückenschmerzen dient die medikamentöse Therapie primär der Unterstützung nicht medikamentöser Maßnahmen im akuten Sta­dium der Erkrankung oder machen diese überhaupt erst möglich, etwa indem die Schmerzreduktion zu mehr Beweglichkeit führt. Bei spezifischen bzw. chronischen Rückenschmerzen gilt es, die medikamentöse Therapie individuell an die Beschwerden des einzelnen Patienten anzupassen und bei Bedarf die Therapie zu modifizieren bzw. gemeinsam mit dem Patienten auszuschleichen. Bei der medikamentösen Therapie müssen einige Grundsätze berücksichtigt werden**:

• Medikamente stellen lediglich eine unterstützende Therapieoption bei Rückenschmerzen dar.

• Es sind realistische therapeutischer Ziele festzulegen, die durch eine Medikation optimalerweise erreicht werden können.

• Die Medikation ist individuell zu wählen, adaptiert an die Ursachen der Rückenschmerzen, an Vorerkrankungen und an Vorerfahrungen/Unverträglichkeiten des Patienten.

• Die Medikationsdosis ist stufenweise zu titrieren und eine hochdosierte Monotherapie zu vermeiden, durch Verwendung mehrerer Präparate.

• Wirkungen und Nebenwirkungen sind regelmäßig zu überprüfen, wobei die Medikation ggf. anzupassen ist.

• Dosiserhöhungen dürfen nur in Rücksprache mit dem verantwortlichen Therapeuten und nicht durch den Patienten alleine erfolgen.

• Die Therapie ist nur bei guter Wirksamkeit und ­Verträglichkeit fortzuführen, was alle sechs bis zwölf Wochen zu überprüfen ist.

• Bei unzureichender Wirksamkeit oder Nebenwirkungen erfolgt ein konsequentes Ausschleichen der Medikation unter Kontrolle des Therapeuten.

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Nicht medikamentöse Therapie

Bei allen Formen von Rückenschmerzen haben nicht medikamentöse Maßnahmen einen hohen Stellenwert. Sie sollen v. a. die Aktivität der Patienten fördern. Dafür eignen sich u. a. Physio-/Bewegungstherapie (unter Anleitung und Kontrolle der Übungen), Ergotherapie, Akupunktur, progressive Muskel­relaxation, TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation), Tape-Therapie, Magnetfeldtherapie, therapeutische Ultraschalltherapie, Muskelstimulationstherapie, Kälte- und Wärmetherapie, kognitive Verhaltenstherapie, Suggestionstherapie und Biofeedback-Therapie. Die Auswahl der geeigneten Maßnahmen orientiert sich auch hier an der individuellen Situation der ­Patienten. Wichtigste Parameter, um die Ziele von Patient und Therapeut zu erreichen, stellen die ­Kontinuität der Maßnahmen und die Eigenmotivation des Patienten dar. Ergibt sich trotz leitliniengerechter Therapie nach zwölf Wochen keine Besserung der Beschwerden, ist ein multimodales Assessment notwendig. Eine multimodale Betrachtung ist aber auch schon frühzeitig sinnvoll, wenn psychosoziale und/oder arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren bereits bei Beginn der Symptome existent sind. In der Langzeitbetreuung ist v. a. die Kontinuität der Behandlung von Bedeutung. Deshalb sollten Therapiebesprechungen und Therapie­kontrollen nach einem festen zeitlichen Schema erfolgen. Hierbei können auch die Ziele bei Bedarf modifiziert und neu organisiert werden.