Die Behandlung der allergischen Rhinitis (AR) umfasst die Vermeidung der Allergenexposition, die Pharmakotherapie und die Allergen-Immuntherapie (AIT).Da eine Allergenvermeidung oft nicht möglich ist, ist in der aktuellen Situation einer symptomatischen Erkrankung die Pharmakotherapie die Hauptstütze der Behandlung. Die Allergen-Immuntherapie zielt darauf ab, die immunologische Reaktion auf das verursachende Allergen zu verändern und eine Toleranzinduktion auszulösen. Pharmakologische Therapie und AIT wirken jedoch synergistisch und sind keinesfalls entweder/oder Alternativen. Unterstützend können nicht-pharmakologische Maßnahmen eingesetzt werden.  

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Pharmakotherapie der AR

Zu den in der Pharmakotherapie der AR eingesetzten Medikamenten gehören in erster Linie intranasale Kortikosteroide, intranasale und orale Antihistaminika, Leukotrien-Antagonisten, intranasale Cromoglicinsäure-Präparate, intranasale und orale Vasokonstriktoren und Nasenspülungen.

Die ARIA-Leitlinie für das deutsche Gesundheitssystem [a] empfiehlt intranasale Glukokortikosteroide (INCS) als Erstlinientherapie bei intermittierender und persistierender allergischer Rhinitis und misst ihrer Wirksamkeit einen relativ hohen Stellenwert bei. INCS sind aufgrund ihrer überlegenen Wirksamkeit und Verträglichkeit der Goldstandard und die Behandlung der ersten Wahl bei jeder Form der allergischen Rhinitis [1]. Es gibt keine eindeutigen Belege für Unterschiede in der Wirksamkeit einzelner intranasaler Kortikosteroide gegenüber anderen, aber es existieren eindeutige Unterschiede bei der systemischen Bioverfügbarkeit.

Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung können orale oder intranasale H1-Antihistaminika wirksam sein, während bei Patienten und Patientinnen mit schwerer Erkrankung intranasale Kortikosteroide die Behandlung der ersten Wahl sind. Daten aus der Praxis bestätigen, dass intranasale Kortikosteroide den oralen H1-Antihistaminika bei allen Patientengruppen der AR überlegen sind [2]. Fixe Kombinationen aus intranasalen Kortikosteroiden und intranasalen H1-Antihistaminika sind bei moderaten bis schweren Symptomen sehr gut wirksam [3]. Als Antihistaminika der neuesten Generation können Rupatadin [4] und Bilastin [5] bezeichnet werden.

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Allergen-Immuntherapie

Die Allergen-Immuntherapie ist die einzige kausale Therapieoption zur Behandlung von AR und/oder Asthma mit vielen standardisierten Produkten für den sublingualen (SLIT) oder subkutanen (SCIT) Applikationsweg – in der ARIA-Leitlinie für das deutsche Gesundheitssystem werden die wesentlichen Literaturdaten für diese Behandlungsoption zusammengefasst [1]. Für die AIT sollte eine gute Patientenselektion stattfinden, die Indikationen und Kontraindikationen angemessen beachtet. Als großer Vorteil für AR-Erkrankte kann im deutschen Gesundheitssystem die Besonderheit eines direkten Zugangs zu einer Facharztpraxis (auch zu einem Allergologen oder einer Allergologin) herausgehoben werden, weshalb hier die gesamte Behandlungskette von der Anamnese über die Allergenkarenzberatung, pharmakologische Therapie, Indikationsstellung und Durchführung der AIT durchgeführt werden kann. Unter anderem dies ermöglicht die frühe Nutzung der AIT und insbesondere der präventiven Effekte dieser Therapieform.

Besonders für das deutsche Gesundheitssystem konnte auch nachgewiesen werden, dass sozioökonomische Kosten-Nutzen- und Kosten-Effektivitäts-Analysen bei Betrachtung von Langzeiteffekten immer zugunsten der AIT im Vergleich zur symptomatischen Pharmakotherapie sowohl für AR als auch für allergisches Asthma ausfallen und die AIT bereits nach 4–7 Jahren deutlich kosteneffektiver ist [1]. Hierbei ist besonders die über die Therapiedauer hinausgehende Langzeitwirkung der AIT bedeutsam. Allerdings werden derartige Kosten-Nutzen-Analysen auf der Basis von Modellvariablen erstellt, die systematische Fehler beinhalten können.

In einer Reihe von Metaanalysen wurde die Wirksamkeit der subkutanen sowie der sublingualen Immuntherapie saisonaler allergischer Rhinitis nachgewiesen [6-9]. In 2 dieser Analysen wurden die Ergebnisse der AIT mit denen der Pharmakotherapie verglichen. Die erste Metaanalyse zeigte, dass die relative klinische Wirkung der AIT höher war als die von Mometason und Montelukast [7]; in der zweiten war die relative klinische Wirkung der AIT größer als die von Antihistaminika der zweiten Generation und Leukotrien-Rezeptorantagonisten, während sie mit nasalen Kortikosteroiden vergleichbar war [9].

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Auswahl des Therapieallergens

Die Entscheidung zur Verordnung einer AIT sollte auf den Symptomen während der Allergenexposition, dem Sensibilisierungsnachweis, der klinischen Relevanz und der Verfügbarkeit von qualitativ hochwertigen Therapieextrakten beruhen. Zusätzlich existieren in der Richtlinie 2001/83/EG und im Deutschen Arzneimittelgesetz (AMG) Bestimmungen, nach denen in definierten besonderen Bedarfsfällen eine Ausnahme von der Zulassungspflicht möglich ist (z. B. für die Herstellung eines seltenen Therapieallergens für einen Patienten).

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Nicht-pharmakologische Maßnahmen

Bei den nicht-pharmakologische Maßnahmen gibt es für die Akupunktur Wirksamkeitsnachweise, so wertete eine Metaanalyse aus 2020 Ergebnisse von 39 publizierten Studien mit 3 433 Personen aus und kam zu dem Ergebnis, dass alle untersuchten Akupunktur-Methoden signifikant bessere Ergebnisse als Scheinakupunkturen bezüglich der nasalen Symp­tome und der Lebensqualität hatten. Die Autorengruppe sieht für Personen mit einer AR, die auf die medikamentöse Standardtherapie nicht ausreichend reagieren oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen verspüren, eine Alternative in der Akupunktur [10].

Die in Autos eingebauten Filter halten partikuläre Bestandteile von ca. 0,7 bis mindestens 74 µm ­effektiv zurück. Damit werden auch ganze Pollen und Bruchstücke von Pollen regulär vom Eintritt in das Auto bei geschlossenen Fenstern ausgeschlossen. Eine klinische Studie zum Nachweis der positiven Wirkung bei AR wurde bisher nicht publiziert.

Für die endonasale Phototherapie wird ein Gemisch aus UV-A, UV-B und sichtbarem Licht in der Nase angewendet und es wurde über signifikante Veränderungen berichtet – jedoch scheint die Methodik nicht ohne Risiko zu sein [10].

Auch Hypnose und Selbsthypnose wurden in der Therapie der AR eingesetzt, mit wechselhaften Resultaten [10].

Die Exposition mit Pollen wird in der Regel als eine reine Außenluftexposition wahrgenommen, aber Studien haben die Anwesenheit von Birken- und Gräserpollen auch in Wohnungen, Schulen und Geschäften nachgewiesen [11]. Pollen in Innenräumen können also zu anhaltenden Symptomen nach bzw. außerhalb der Pollensaison führen.

Die Wirkung von Luftreinigern auf eine intensive ­Exposition konnte in einer hoch standardisierten ­Expositionskammer dokumentiert werden. Der Reiniger führte zu einer signifikanten Reduzierung der nasa­len, konjunktivalen und bronchialen Symptome im Vergleich zur Exposition mit der gleichen Pollenmenge und aktivem Luftreiniger bei herausgenommenem Filter; Total Symptom Score und Total Nasal Score wurden beim Filtereinsatz signifikant reduziert [12].

Mund-Nasen-Masken sollten nicht nur geeignet sein, um Luftschadstoffe und Corona-Viren bei der Einatmung zu reduzieren, sondern auch partikuläre luftgetragene Allergene. Es gibt Beispiele, in denen ­gezeigt wurde, dass das Tragen von FFP2-Masken zu einer deutlichen Vermeidung von nasalen und konjunktivalen Symptomen führte [13]. Masken können also insbesondere an Tagen mit hoher Pollenbelastung eine nicht-medikamentöse Option sein.

Das Ausspülen der Nase ist eine einfache, kostengünstige, schmerzfreie und relativ häufig angewandte Methode zur Vermeidung von Nasenbeschwerden bei Heuschnupfen [14]. Es können physiologische Kochsalzlösungen ebenso wie hypertone Salzlösungen verwendet werden. Die Wirkung der Nasenspülungen ein- bis zweimal täglich sind innerhalb der ersten 4 Wochen nach Beginn der Methodik zu ­verspüren [15].

Auch Pollenflugvorhersagen können ein Instrument zur Pollenmeidung sowie zum Management von Pollenallergien sein [1]. Sie werden vor allem in Zeiten hoher Pollenbelastung genutzt, führen zu einer optimierten Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten und andere Maßnahmen [1].

Pollenschutzgitter dienen dazu, das Eindringen von Pollen in Innenräume zu verhindern, während Salben, Puder (Cellulose) oder Öle auf der Nasenschleimhaut die in die Nase aufgenommenen Pollen als Barriere abwehren bzw. das Eindringen der Allergene in die Schleimhäute und damit entzündliche Reaktionen und Symptome verhindern [1].

Ansätze einer personalisierten Medizin

In der Pharmakotherapie der AR-Behandlung könnte das Konzept der personalisierten Medizin beispielsweise zur Behandlung von AR bei älteren Betroffenen wichtig werden [15]. In einer Analyse zeigte sich, dass Antihistaminika der ersten und zweiten Generation eine hohe Inzidenz von unerwünschten ­Wirkungen und Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten aufwiesen; orale Dekongestiva ­waren aufgrund einer Vielzahl von Komorbiditäten, die bei Älteren häufig auftreten, riskant. Leukotrien-Rezeptorantagonisten waren ebenso wirksam wie Antihistaminika, aber geringer wirksam als intranasale Kortikosteroide, die das beste Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil hatten. Weitere Studien untersuchten spezielle Möglichkeiten der personalisierten Medizin: individuelle Vorhersagedienste pollenbedingter Symp­tome [16]; ein Serumzytokinprofiling als Indikator für die personalisierte Behandlung von Allergien [17]; die Validierung eines neuen molekularen Multiplex-IgE-Assays für die Diagnose und Phenotypisierung von Pollenallergien [18]; das Einführen digitaler Technologien für ein besseres Management allergischer Atemwegserkrankungen [19].

Die Literatur zur personalisierten Medizin für die Allergen-Immuntherapie umfasst 3 Anforderungen der personalisierten Medizin: Identifikation des molekularen Mechanismus der Erkrankung, ein Diagnoseinstrument, das diesen Mechanismus erkennen kann, und eine Behandlung, die den Mechanismus selbst blockieren kann [20].

Die Erkennung IgE-reaktiver Allergenmoleküle kann die diagnostische Präzision und folglich die Wirksamkeit der AIT verbessern [21], v. a. wenn valide Biomarker definiert werden können, die Responder von Non-Respondern einer AIT unterscheiden können [22,23], wozu die Induktion der humoralen Immunität basierend auf Allergen-Isoform Epitopen beitragen könnte [24,25].

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Mangelnde Therapietreue

Die Therapietreue ist für den klinischen Erfolg jeder Behandlung von entscheidender Bedeutung. Sie ist ein aktiver Prozess, der langfristig verfolgt werden muss und auf die Person zugeschnittene Maßnahmen erfordert, wobei zu bedenken ist, dass es keine einzige Strategie oder Gruppe von Strategien gibt, die sich in allen Situationen, unter allen Bedingungen und letztlich bei allen Betroffenen als erfolgreich erwiesen hat [26]. Dieses Problem betrifft auch die AIT. Während in einer systematischen Übersichtsarbeit, die 9 998 Erkrankte aus 81 kontrollierten Studien zur sublingualen Immuntherapie umfasst, die Abbrecherquoten kein relevantes Problem darzustellen scheinen (Gesamtabbrecherquote von 14 %) [27], zeigen Beobachtungsstudien und die klinische Praxis ein anderes Bild [28]. Nur 10 % der Betroffenen setzten die SLIT-Behandlung über 3 Jahre fort [29]. Dies stimmt mit Daten einer retrospektiven Studie überein, die auf der Grundlage einer Apothekendatenbank aus den Niederlanden die Daten von 6 486 Erkrankten analysierte, die zwischen 1994 und 2009 eine Immuntherapie begonnen hatten. Dabei erhielten 2 796 Personen eine subkutane Immuntherapie und 3 690 eine sublinguale Immuntherapie. Insgesamt wurde die empfohlene 3-Jahres-Dauer der AIT nur von 18 % der Personen erreicht. Die sublinguale Behandlung war mit 7 % schlechter als die subkutane Behandlung mit 23 % [30].

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Diskussion

Die Behandlung der allergischen Rhinitis umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, zu denen klassisch neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie die Allergen-Immuntherapie gehören. Nicht-pharmakologische Maßnahmen dienen im Wesentlichen der Allergenkarenz und finden bislang zu geringe Beachtung. Zu den in der Pharmakotherapie der AR eingesetzten Medikamenten gehören intranasale Kortikosteroide, intranasale und orale Anti­histaminika, Leukotrien-Antagonisten, intranasale Cromo­glicinsäure-Präparate, intranasale und orale Vasokonstriktoren und Nasenspülungen [31]. Bei aus­reichender Durchdringung der Epithelschicht können durch die topische Applikation von Medikamenten erheblich höhere Konzentrationen in den Atemwegsschleimhäuten erzielt werden als bei ­systemischer Gabe, zudem tritt die Wirkung häufig rascher ein. Bei gleichzeitig erheblich reduzierter Konzentration im Blut und Gesamtkörperdosis sind daher topische Therapien gegenüber einer systemischen Applikation zu bevorzugen.

Symptomatische Pharmaka für die AR-Behandlung werden in der Regel als rezeptfreie Arzneimittel abgegeben [32] und die Kooperation zwischen Ärzten, Apothekern und anderen Gesundheitsdienstleistern sollte im Sinne der Entwicklung integrierter Behandlungspfade verbessert werden [33]. Seitdem mit einem Extrakt aus dem Gras Phleum pratense erstmals eine Toleranz gegenüber dem Allergen erzeugt werden konnte [34], ist die Behandlung mittels Allergen-Immuntherapie bekannt und als einzige in der Lage, den natürlichen Verlauf von allergischen Erkrankungen zu verändern [35].

Die Zukunft der Therapie saisonaler Allergien wird stark von der personalisierten Medizin profitieren. In einer kürzlich erschienenen umfassenden Analyse wird eine aktive und individualisierte Reaktion auf allergische Erkrankungen empfohlen, angefangen bei der Präzisionsdiagnose bis hin zu einer personalisierten Therapie. Neuartige Instrumente wie die Phänotypisierung und Endotypisierung sowie die Anwendung konsistenter Biomarker werden von grundlegender Bedeutung sein [36].

Aber auch einfache praktische Probleme müssen gelöst werden: Neben der geringen Therapietreue bei der pharmakologischen Therapie – insbesondere bei der Allergen-Immuntherapie – darf hierzu auch die weniger beachtete, aber ebenso relevante schlechte Technik der Selbstverabreichung von Nasensprays gezählt werden [37].