Moderne Diagnostik und Therapie der Varikose

Mit einer Prävalenz von ca. 30 % der erwachsenen Bevölkerung ist die primäre Varikose eines der häufigsten Krankheitsbilder in Deutschland.1 Sie ist eine Volkskrankheit und etwa jeder sechste Mann und jede fünfte Frau leidet an einer Form der chronisch venösen Insuffizienz.

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Ursache der Varikose

Die Varikose stellt eine Erkrankung der oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten dar. Als ursächlich für die Entstehung von Varizen wird eine Struktur- und Bindegewebsschwäche der Venenwand angesehen, die zu einer Venenerweiterung führt, sodass das Blut nicht mehr ausreichend aus den Beinen abgepumpt werden kann. Für die pathologische Venenerweiterung mit konsekutivem Funktionsverlust von Venenklappen, die der klinisch manifesten Varikose vorausgeht, werden aktuell als Ursache u. a. genetische Faktoren diskutiert, die zu Störungen des Aufbaus der extrazellulären Matrix führen.[2]

Die primäre Varikose ist genetisch bedingt, zu den typischen Risikofaktoren zählen fortgeschrittenes Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaften und eine positive Familienanamnese. Sie hängt aber auch von dispositionellen Risikofaktoren wie Adipositas, Bewegungsmangel und überwiegend stehende oder sitzende berufliche Tätigkeit ab.

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Symptome und Komplikationen

Mehr als die Hälfte der betroffenen Varizenpatienten weisen klinisch sichtbare Symptome wie Beinödeme, Ekzeme, Hämosiderose oder Derma­toliposklerose auf.[1] Die typischen Stauungsbe­schwerden mit Schweregefühl, spannungs­artigen Schmerzen und Ödemen zeigen sich insbesondere in der warmen Jahreszeit und im Tagesverlauf zum Abend hin zunehmend. Die Varikose kann einen deutlichen Verlust an Lebensqualität ver­­ursachen.[3]

Darüber hinaus sind die potenziellen Komplikationen der Varikose von erheblicher medizinischer und sozioökonomischer Relevanz. Zu den potenziellen Komplikationen zählen Phlebitiden, tiefe Beinve­nenthrombose, Lungenembolie, postthrombotisches Syndrom, chronisch venöse ­Ulcera, arthrogenes Stauungssyndrom und sekundäres Lym­phödem.[4]

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Diagnostik

Nahezu alle Fragestellungen und Krankheitsbilder, die das Blutgefäßsystem der Beine und die Varikose betreffen, lassen sich durch ein bildgebendes Verfahren beantworten. Innerhalb der phlebologischen Diagnostik stellt die Duplex-Sonografie (DUS) die Methode der ersten Wahl dar. Ergänzend kann eine Venenfunktionsmessung wie eine Lichtreflexionsrheografie oder auch eine Venenverschlussplethysmografie erfolgen. Sowohl die DUS als auch die Venenfunktionsmessungen sind nicht ­invasiv, beliebig oft wiederholbar und auch bei schwangeren Patientinnen durchführbar. Die DUS gibt Auskunft zur zugrunde liegenden Hämodynamik, zur Morphologie der Venen, zur Pathologie des Venensystems und zur anatomischen Ver­teilung der pathologischen Befunde. Die DUS stellt die Grundlage eines jeden Therapiekon­zeptes dar, sollte vor jeder operativen Sanierung und auch der konservativen Therapie der Varikose eingesetzt werden und findet Anwendung zur Verlaufskontrolle nach invasiver und konservativer Therapie der Varikose.

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Vielfältiges Spektrum der Therapieoptionen

Grundsätzlich kommen präventive, konservative und invasive Therapiemaßnahmen zur Anwendung. Im Zuge der Prävention sollten die oben bereits genannten dispositionellen Risikofaktoren wie Adipositas oder Bewegungsmangel möglichst ausgeschaltet werden. Wenn Steh- oder Sitzbelastungen nicht zu umgehen sind, ist das situative und bedarfs- und befundorientierte Tragen geeigneter, individuell angepasster Kompressionsstrümpfe sinnvoll. Auch gelenkschonender Ausdauersport und das Meiden von Wärme wird empfohlen.[5] Zu den konservativen Maßnahmen zählen die Kompressionstherapie, aber auch die additive medikamentöse Therapie mit Rotem Weinlaubextrakt, Rosskastanienextrakt oder ­Oxerutin und physikalische Maßnahmen.

Die invasive Therapie der Varikose hat die Besei­ti­gung der fehlerhaften Klappenfunktion der Venen und des damit verbundenen Refluxes in das Bein zum Ziel. Neben der klassischen Stripping-Operation zur ­Behandlung der Stammvarikose und operativen Entfernung der betroffenen Venenabschnitte kön­nen für die Therapie der Varikose heutzutage verschiedene Behandlungsmethoden mit endo­venösen minimalinvasiven Techniken oder eine Sklerosierungstherapie in Abhängigkeit vom indi­viduellen Befund eingesetzt werden. Besenreiser­varizen stellen eine klare Indikation zur Flüssig­sklerosierung dar. Während die Flüssig­sklerosierung von Besenreiservarizen aus rein kosmetisch-ästhetischen Gründen erfolgt, ist die Behandlung der Stamm- und Seitenastvarikose medizinisch indiziert. Welche Methode im Einzelfall indiziert und zielführend ist, hängt von den Untersuchungs­befunden ab und ist individuell zu entscheiden.

Flüssigsklerosierung von Besenreiservarizen

Zur Flüssigsklerosierung von Besenreiservarizen wird Lauromacrogol 400 in unterschiedlichen Konzentrationen eingesetzt. In Abhängigkeit vom Kaliber und der Lokalisation der Besenreiservarizen erfolgt die Therapie mit 0,25 %igem, 0,5 %igem oder 1 %igem Lauromacrogol 400. Bei sachgerechter Durchführung nach erfolgtem Ausschluss von Kontraindikationen wie Schwangerschaft, Stillzeit, erhöhtem thromboembolischen Risiko, schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit oder aktive Krebserkrankung stellt die Flüssigsklerosierung von Besenreiservarizen mit anschließender Kompressionstherapie über einen Zeitraum von drei Wochen eine sichere und nebenwirkungs­arme Therapie mit hervorragenden kosmetischen Ergebnissen dar.

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Crossektomie und Stripping

Im Bereich der klassischen Varizenchirurgie wird die Stammvarikose durch inguinale bzw. popliteale Crossektomie und durch unterschiedliche Stripping-Methoden (invaginierendes Stripping mit der Nabatoff-Sonde, PIN-Stripping oder Kryostripping) behandelt. Seitenastvarizen werden über kleinste Inzisionen in die Haut mit feinen Häkchen und Klemmchen entfernt; diese Methode bezeichnet man als Miniphlebektomie oder „Häkelmethode“. Insuffiziente Perforansvenen werden zumeist ­epifaszial ligiert oder diszidiert.[6] Von herausragender Bedeutung für das Langzeitergebnis ist die Operationstechnik. Es ist mittlerweile als gesichert anzusehen, dass eine korrekte und qualitativ einwandfreie Crossektomie mit bündiger Ligatur mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial im Niveau der tiefen Vene und Verwendung einer „barrier technique“ z. B. mittels Endothelnaht, mit einem geringen Risiko für ein Crossenrezidiv einhergeht.[7,8,9] Vermutlich spielt auch eine möglichst schonende Gewebepräparation unter Einsatz eines bestimmten örtlichen Betäubungsverfahrens, der Tumeszenzlokalanästhesie, eine wichtige Rolle.

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Endovenöse Verfahren

Zu den endovenösen thermischen Ablationsverfahren, die die Venenwand durch Hitze von innen schädigen, zählen die endovenöse Lasertherapie (Abb.), die Radiofrequenzablation und die Heißdampfablation. Diese erzeugen Temperaturen von 60 bis > 100 °C innerhalb der behandelten Vene, sodass ein örtliches Betäubungsverfahren, zumeist die Tumeszenzlokalanästhesie, erforderlich ist, um das umgebende Gewebe vor Hitzeschäden zu schützen.10 Dies ist bei nicht thermischen endovenösen Verfahren nicht erforderlich. Hierzu zählen die Sklerosierungstherapie mit flüssigem oder aufgeschäumtem Detergens (Lauromacrogol 400), die mechanochemische Ablation und die Cyanacrylatembolisation.

Durch endovenöse Techniken wird der Blutrückstrom durch Verschluss der Vene beseitigt, die wiederum langsam über Monate weitestgehend abgebaut wird. Im Gegensatz zur Crossektomie, bei der eine bündige Ligatur zur tiefen Vene erfolgt und somit der aus dem tiefen Venensystem kommende Reflux mechanisch ausgeschaltet wird, wird durch die endovenösen Verfahren in aller Regel nur der Ausstrom in das epifasziale Beinvenensystem durch Obliteration der insuffizienten Vene beseitigt. Ob dies ein methodentechnischer Nachteil, assoziiert mit einem höheren Risiko von Rezidiv-Refluxen im Crossenbereich ist, wird derzeit kontrovers diskutiert.

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Welche Therapiemethode sollte eingesetzt werden?

Die klassische offen-chirurgische Therapie der Stammveneninsuffizienz der V. saphena magna und parva mit Crossektomie und Stripping gilt derzeit in Deutschland als Standardtherapie.[11] Es wird geschätzt, dass hierzulande derzeit etwa 80 % der Eingriffe an den Stammvenen offen-chirurgisch erfolgt. Einer aktuellen weltweiten Umfrage unter Venen-Spezialisten zufolge werden die endovenösen Ablationsverfahren, v. a. die endovenöse Lasertherapie und die Radiofrequenzablation, zunehmend häufiger eingesetzt als die offen-chirurgischen Verfahren[12], insbesondere da die minimalinvasiven Verfahren Vorteile aufweisen. Hierzu zählen geringere Infektionsrate, bessere Lebensqualität in den ersten zwei Wochen nach dem Eingriff und schnellere Erholung mit kürzerer Arbeitsunfähigkeitszeit im Vergleich zum offen-chirurgischen Verfahren.

Auch können die endovenösen Verfahren ohne Unterbrechung einer blutverdünnenden Therapie sicher durchgeführt werden. Demgegenüber ist die klassische Operation bei allen Befunden uneingeschränkt anwendbar, insbesondere bei postphlebitischen Veränderungen, aneurysmatischen Venenerweiterungen oder torquierten varikösen Gefäßabschnitten.[13] Studien wiederum zeigen, dass das langfristige Therapieergebnis bei den offen-chirurgischen Verfahren besser ist, es also seltener zu Rezidiven im operierten Gebiet kommt. Hat die betroffene Vene hingegen einen nicht zu großen Durchmesser, ist der Blutrückstrom nicht zu stark und schließt die oberste Venenklappe noch gut, dann kann die endovenöse Laser- oder Radio­frequenztherapie ein mit der Operation vergleichbares Langzeitergebnis erzielen. Die Sklerosierungstherapie der Stammvarikose mit Seitenastvarikose ist eher als Methode der dritten Wahl einzustufen, da es sehr häufig zu einer Rekanalisation der behandelten Venen kommt. Bei bestimmten Ausnahmen ist die Sklerosierungstherapie allerdings sehr wertvoll, z. B. bei Patienten mit einem Ulcus cruris oder bei vielfach voroperierten Patienten.

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Wann sollte eine invasive Therapie Anwendung finden?

Um Komplikationen entgegenzuwirken, wird in der aktuellen deutschen und europäischen Leitlinie eine frühzeitige operative oder endovenöse Therapie empfohlen. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen wird als Basismaßnahme eingestuft, die den invasiven Therapieverfahren untergeordnet bzw. additiv ist. Betroffene Patienten sollten an einem phlebolo­gischen Fachzentrum vorgestellt werden, an dem das gesamte Diagnostik- und Therapiespektrum vorgehalten wird und so ein fundierter Befund mittels moderner Diagnostik erhoben und die optimale Therapiemethode für den Einzelnen befund­orientiert und individuell gewählt werden kann.