Erektile Dysfunktion - Veränderte Sicht auf Männerleiden

Befriedigend erlebte Sexualität trägt zur Lebensqualität bei, für 88 % der Frauen und 95 % der Männer ist dabei die Erektion wichtig [1]. Doch ­Alter, körperliche und seelische Leiden können diese beeinträchtigen. Ist ein Mann seit mindestens sechs Monaten fortwährend unfähig, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, spricht man von einer erektilen Dysfunktion (ED) [2]. Der Massachusetts Male Aging Study zufolge leidet etwa die Hälfte der Männer zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr darunter [3].

Sildenafil, das als Viagra® 1998 als erster Phosphodiesterase(PDE)-5-Inhibitor auf den Markt kam und eine wirksame, bedarfsweise orale Therapie ermöglichte, hat die ED-Forschung vorangetrieben, für das Thema sensibilisiert und es zunehmend enttabuisiert [4]. Im vertrauensvollen Gespräch und durch gezielte Sexualanamnese können Ärzte Betroffene ermuntern, darüber zu sprechen. Das ist nicht nur wichtig, weil die Erkrankung Selbstwert und Paarbeziehung beeinträchtigen kann, sondern auch für die physische Gesundheit: Eine ED steht selten für sich. Sie kann Ausdruck und Vorbote anderer Erkrankungen sein und ist als Warnsignal zu verstehen.

Hervorzuheben sind dabei kardiovaskuläre Erkrankungen und Risikofaktoren, vor allem Diabetes ­mellitus. Nach aktuellen Ergebnissen der seit 2003 laufenden epidemiologischen Studie UroEDIC II leiden 45 % langjähriger, insulinpflichtiger Typ-1-Diabetiker mittleren Alters an ED [5]. Langzeitdaten einer bevöl­kerungsbasierten Beobachtungsstudie mit 965 Männern ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen deuten ­gerade für Jüngere unter 50 Jahren mit ED auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nach dem Framingham-Score [6,7]. In einer neueren Studie mit 108 ED-Patienten betrug das Gesamtrisiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung oder Bluthochdruck zu entwickeln, nach 10 Jahren 15 %, bei schwerer ED sogar 34 % [8].

Ferner ist eine ED u. a. assoziiert mit urogenitalen Veränderungen (auch postoperativ), neurologischen Erkrankungen, Testosteronmangel, Depressionen, Angststörungen, Stress, Medikamenten, Drogen oder Alkohol. Solche Aspekte sind bei Anamnese und ­Diagnostik zu berücksichtigen und erfordern die ­Kooperation von Hausärzten und Internisten, Kardiologen, Urologen, Neurologen, Endokrinologen und Psychiatern oder Psychotherapeuten. Neben der ­Behandlung von Grunderkrankungen und Anpassungen des Lebensstils wie Gewichtsreduktion, ­Alkohol- und Nikotinverzicht dominieren heute PDE-5-Inhibitoren die Therapie [2].

Wirkmechanismus

Die Erektion ist ein komplexes neurologisch-vaskuläres Geschehen, das einen ausgeglichenen Hormonhaushalt voraussetzt. Sildenafil wirkt peripher und stellt die Erektionsfähigkeit wieder her, indem es bei sexueller Stimulation den Bluteinstrom in den Penis steigert. ­Physiologisch wird in erotischen Situationen im Corpus cavernosum Stickstoffmonoxid (NO) freigesetzt, das die Guanylatcyclase aktiviert, wodurch zyklisches ­Guanosinmonophosphat (cGMP) anfällt. Das entspannt die glatte Muskulatur im Schwellkörper und Blut strömt ein. Abgebaut wird cGMP lokal über die spezifische Phosphodiesterase Typ 5. Diese wird von Sildenafil wirksam und selektiv gehemmt. Da Sildenafil nicht selbst die Muskulatur relaxiert, sondern nur indirekt bei Aktivierung des NO/cGMP-Stoffwechselweges, wirkt es auch nur bei sexueller Stimulation. Die Wirkung ­beginnt im Mittel nach 25 Minuten. Sildenafil konnte noch vier bis fünf Stunden nach oraler Einnahme auf sexuelle Stimulation eine Erektion auslösen [9].

‍

Studienlage

Sildenafil wurde in klinischen Studien mit mehr als 8.000 Patienten von 19–87 Jahren untersucht. Viele davon wiesen Risikoerkrankungen auf: 30,9 % waren Hypertoniker und 20,3 % Diabetiker. Bezogen auf die Ursache der ED ergaben sich folgende Erfolgs­­raten: psychogene ED 84 %, gemischte ED 77 %, organisch bedingte ED 68 %, höheres Alter 67 %, Diabetes mellitus 59 %, KHK 69 %, Hyper­tonie 68 %, transurethrale Prostataresektion 61 %, radikale Prostatektomie 43 %, Rückenmarks­ver­letzungen 83 % und Depressionen 75 %. Im Vergleich zu 25 % unter Placebo berichteten in Studien mit fester Sildenafil-Dosis unter 25 mg 62 %, unter 50 mg 74 % und unter 100 mg 82 % der ­Patienten über eine Verbesserung ihrer Erektion [9]. In einer Studie zu Wirksamkeit, Verträglichkeit und Therapiezufriedenheit bei Steigerung der Standarddosis von 50 auf 100 mg erhielten 492, im Mittel 53 Jahre alte ED-Patienten, einfach verblindet 50 mg Sildenafil für den Bedarf maximal einmal täglich für vier Wochen, und 473 davon anschließend randomisiert und doppelt verblindet über weitere vier ­Wochen 50 oder 100 mg [10]. Primärer Endpunkt war die Verbesserung im Score der Domäne „Erektile Funktion“ des International Index of Erectile Function (IIEF) [11], sekundäre Endpunkte die übrigen Domänen (Orgasmusfunktion, sexuelle Lust, ­Zufriedenheit mit dem Geschlechtsverkehr, allgemeine Zufriedenheit) und Resultate weiterer Fragebögen. Bereits unter 50 mg Sildenafil ergab sich eine signifikante Besserung, der IIEF-Score in der Domäne „Erektile Funktion“ stieg im Mittel von 12,8 auf 22,5 (maximal möglich: 30). Die Wirkung besserte sich noch einmal signifikant nach Hochtitrieren auf 100 mg, ohne dass vermehrt unerwünschte Ereignisse auftraten.

Verträglichkeit

Die Sicherheit von Sildenafil wurde bei 9.570 Patienten in 74 doppelblinden, placebokontrollierten, klinischen Studien und in der Postmarketing-Über­wachung über mehr als zehn Jahre untersucht. Häufigste Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie, Übelkeit, verstopfte Nase, Schwindel, Hitzewallung, Veränderungen des Farbsehens, verschwommenes Sehen und Sehstörungen.

Auch die Verträglichkeit für Herz-Kreislauf-Patienten ist belegt. Sildenafil ist bei Patienten, bei denen von sexueller Aktivitat abzuraten ist (z. B. Patien­ten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie instabiler Angina pectoris oder schwerer Herzinsuffizienz), nicht anzuwenden. Bei 144 ED-Patienten mit stabiler chronischer Angina pectoris hingegen ergab sich in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie kein Sicherheitssignal: Die Zeit bis zum Auftreten einer zum Abbruch zwingenden Angina pectoris war in beiden Gruppen gleich. Weil es Gefäße erweitert, kann Sildenafil vorübergehend etwas den Blutdruck senken. Nach 100 mg waren es bei Liegend-Messung im Mittel maximal 8,4/5,5 mmHg. Daher wird unter Alphablocker-Therapie eine, entgegen der üblichen 50 mg, reduzierte Startdosis von 25 mg empfohlen. Unter gängigen Antihypertensiva entsprachen die Nebenwirkungen mit Sildenafil denen mit Placebo. Kontraindikationen sind die gleichzeitige Gabe von Stickstoffmonoxid-Donatoren, Nitrat- oder Riociguat-Einnahme, ferner schwere Leberinsuffizienz, nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION) bzw. der Sehkraftverlust dadurch, Hypotonie (Blutdruck < 90/50 mmHg), ein kürzlich ­erlittener Schlaganfall oder Herzinfarkt, bekannte erblich bedingte degenerative Retina­erkrankungen wie Retinitis ­pigmentosa oder Einnahme von Ritonavir, das mit der Verstoffwechslung von Sildenafil (CYP3A4, Nebenweg: CYP2C9) interagiert [9].