Menschen mit chronisch-rheumatischen Erkrankungen bedürfen einer frühzeitigen Diagnose und Therapie. Denn sie leiden nicht nur unter den (schmerzhaften) Symptomen der Erkrankung. Es gilt auch, die Entzündung rasch unter Kontrolle zu bringen, um eine Chronifizierung und irreversible Schäden zu vermeiden. Doch in Deutschland wird selbst eine rheumatoide Arthritis mit 60.000 bis 70.000 Neuerkrankungen im Jahr i. d. R. erst nach neun Monaten diagnostiziert. Patienten mit selteneren Rheumaformen müssen manchmal sogar mehrere Jahre darauf warten. Diese Misere betrifft hierzulande 1,5 Millionen (2 % der erwachsenen Bevölkerung) mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Ursache ist ein Mangel an Fachärzten: Für eine gute Versorgung würden nach Ansicht der DGRh mindestens 1.350 internistische Rheumatologen benötigt – aktuell sind es 750! Es seien aber nicht zu wenige an einer rheumatologischen Weiterbildung interessiert, sondern es gebe nicht genügend Stellen dafür. Dies hänge u. a. mit dem 2004 eingeführten DRG-Abrechnungssystem zusammen, das nach Fallpauschalen vergütet. Hier bemängelt die DGRh, dass diese nicht immer dem tatsächlichen Aufwand entsprechen und sich dementsprechend nicht alle Patienten „gleich“ für die Kliniken lohnen. In der Folge zerfielen Kliniken in finanzkräftige und weniger finanzkräftige Abteilungen und erstere erhalten dann mehr, die anderen weniger Weiterbildungsstellen. „Die Rheumatologie als eher ambulant ausgerichtete Fachdisziplin, die im Vergleich keine großen Umsätze generiert, bleibt somit systematisch unterversorgt“, sagte der DGRh Kongresspräsident Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops (München).
Oft greifen die Entzündungen bei rheumatischen Erkrankungen auf die Organe über und begünstigen Komorbiditäten. So weisen 80 % der Patienten mit Gelenkrheuma mindestens eine Begleiterkrankung auf. Diese beeinflussen die Lebensqualität der Patienten und zugleich die Wirksamkeit der Medikation und den Krankheitsverlauf. „Um Begleiterkrankungen mitbehandeln zu können, sollten Rheumatologen internistisch ausgebildet sein“, befand Prof. Dr. med. Andreas Krause (Berlin). Ärzte sollten sich auch die potenziellen Komorbiditäten bewusst machen, denn es seien nicht nur Osteoporose und Infektionen, sondern auch Herz-Kreislauf-Beschwerden, Lungenerkrankungen, Depressionen etc. Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) würden z. B. oftmals lange nicht erkannt. Hierbei vernarbt das Binde- und Stützgewebe der Lunge durch die permanente Entzündung, sodass die Patienten nach einiger Zeit an Kurzatmigkeit und Husten leiden. In 10–20 % der Fälle führen die Lungenschäden auch zu einer vorzeitigen Mortalität. Wichtig sei, von vornherein auch danach zu suchen, denn mittels Computertomografie finden sich bei 60 % der Gelenkrheuma-Patienten Anzeichen für eine ILD, während klinische Symptome nur bei 6 % zu finden sind.
Das adaptive Immunsystem des Menschen richtet sich gegen Eiweißbestandteile von individuellen, spezifischen Mikroorganismen. Es sollte aber nicht gegen körpereigene Proteine und andere Bausteine vorgehen, die denen der Mikroorganismen ähneln. Die vor wenigen Jahren noch gängige Meinung, dass das adaptive Immunsystem in einem Reifeprozess, die Immunzellen, die sich gegen körpereigene Strukturen richten, eliminiert, führte dazu, Autoimmunität grundsätzlich als Fehler des Immunsystems zu deuten, der eine Erkrankung bedingt. Heute gilt diese Ansicht als überholt. So vermittelte etwa die Checkpoint-Inhibitor-Therapie ein neues Verständnis der Funktionsweise des adaptiven Immunsystems, wonach Autoantikörper und autoreaktive Immunzellen zur normalen physiologischen Grundausstattung gehören. Für Patienten mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung ist also der Nachweis eines Autoantikörpers nicht gleichbedeutend mit einer Autoimmunerkrankung. Diese liegt erst dann vor, wenn die Regulationsmechanismen einer gegen körpereigene Gewebe gerichteten Immunreaktion versagen. Ziel moderner Therapien wird es daher sein, die Immunregulation wiederherzustellen.
Seit der Verabschiedung des E-Health-Gesetzes in 2015 wird häufig über den Nutzen einer Videosprechstunde diskutiert. Die Inanspruchnahme nahm im Zuge der Covid-19-Pandemie während des Lock-downs drastisch zu, ließ nach dessen Aufhebung aber auch wieder deutlich nach. Doch auch außerhalb von Krisenzeiten machen Videosprechstunden Sinn. Sie ermöglichen unkompliziert Konsultationen über eine weite Distanz – und zudem außerhalb der Mitarbeiter-assoziierten Sprechstunde. Des Weiteren lässt sich so mit zuweisenden Ärzten bereits im Vorfeld klären, welche Patienten fachärztlich rheumatologisch zu untersuchen sind. Eine derart begleitende Betreuung kann Prozesse entschlacken und vielleicht auch die Adhärenz der Patienten verbessern. Eine weitere (rechtliche) Evaluation der digitalen Optionen bleibt allerdigs weiter notwendig.
Bildgebende Verfahren und das Immunlabor ermöglichen es, entzündlich-rheumatische Erkrankungen frühzeitig zu erkennen. Ultraschall und die Magnetresonanztomografie lassen bereits geringfügige Gelenkveränderungen erkennen; und Antikörper gegen citrullierte Peptide (ACPA) zeigen sehr spezifisch eine rheumatoide Arthritis an. In der Therapie bewähren sich immer mehr Biologika, die gezielt in das überschießende Immungeschehen der Rheumapatienten eingreifen. Durch sie verändert sich auch der Verlauf der Erkrankung: Viele zugleich entzündete und geschwollene Gelenke werden kaum noch beobachtet. Allenfalls einzelne Gelenke sprechen nicht auf die medikamentöse Therapie an. Bei diesen muss die entzündete Gelenkinnenhaut operativ entfernt werden, damit die Entzündung nicht auf darunterliegende Strukturen wie den Gelenkknorpel überspringt. Ein solch saniertes Gelenk scheint auch wieder besser auf eine Rheumatherapie anzusprechen.
Systemischer Lupus erythematodes
Ein Hauptproblem des systemischen Lupus erythematodes (SLE) besteht darin, dass hohe Krankheitsaktivitäten den Einsatz von Steroiden erfordern. Längerer Steroidgebrauch und SLE bewirken zusammen aber eine Akkumulation von Organschäden. Eine Zusatztherapie mit einem Biologikum soll hier Abhilfe schaffen.
Mit der chronisch-entzündlichen, nicht heilbaren Autoimmunerkrankung SLE leben in Deutschland etwa 30.000 Personen. Frauen sind etwa neunmal häufiger betroffen als Männer, und etwa 20 % der Betroffenen sind jünger als 18 Jahre. Pro Jahr müssen 20–25 % der SLE-Patienten hospitalisiert werden. SLE kann sich nahezu auf jedes Organ auswirken. Die Symptome variieren stark in Art sowie Schwere und treten zumeist schubweise auf. Es dominieren u. a. schmerzhafte und geschwollene Gelenke, Fatigue, Gewichtsverlust, Fieber und Anämie. Gerade Fatigue empfinden Patienten häufig als sehr belastend, so Prof. Dr. med. Andreas Schwarting (Mainz/Bad Kreuznach). Ein großes Problem stellen die mit SLE erhöhten Risiken für Morbidität und Mortalität dar. Hier sind Jugendliche stärker gefährdet als Erwachsene. „Viele der jungen Patienten überleben nicht länger als 15 Jahre“, erläuterte Schwarting. Wichtig ist daher, früh eine effektive Therapie zu beginnen, um (schwere) Organschäden zu vermeiden.
Biologika bei hoher Krankheitsaktivität
Die variablen Symptome, Organbeteiligungen und Krankheitsverläufe erfordern eine individuelle und flexible Therapie. Ziel ist eine komplette Remission bzw., falls dies nicht erreichbar ist, eine langfristige und bestmögliche Reduktion der Krankheitsaktivität. Die Standardtherapie (SoC) des SLE umfasst Antimalariamittel, Glukokortikoide und Immunsuppressiva (IS). Antimalariamittel (meist Hydroxychloroquin) üben einen positiven Effekt auf die Krankheitsaktivität aus, während Glukokortikoide schnell zu einer Verbesserung der Symptome führen. Aufgrund ihres hohen Nebenwirkungsprofils u. a. für irreversible Organschäden sollten Letztere aber nur bei Schüben hochdosiert gegeben und danach möglichst bald abgesetzt werden. Bei schweren Verläufen des SLE können zusätzlich auch IS eingesetzt werden, die die Aktivität des Immunsystems unspezifisch hemmen. Besteht trotz Basismedikation weiterhin eine hohe Krankheitsaktivität, ist ein Biologikum als Add-on indiziert. Der monoklonale Antikörper Belimumab ist das einzige, speziell für Erwachsene mit SLE in Europa zugelassene Medikament. Durch seine spezifische Bindung an BLyS hemmt es das Überleben von B-Zellen. Dass eine klinische Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität sowie eine Reduktion der Steroiddosis unter Belimumab möglich sei, berichtete Dr. med. Tobias Alexander (Berlin). So konnte z. B. nach den gepoolten Daten der Zulassungsstudien BLISS-52/76 mit 563 Patienten bei 39,6 % von ihnen nach 52 Wochen unter Belimumab plus Standardtherapie eine Komplettremission erreicht werden. Begünstigende Faktoren waren eine hohe serologische Aktivität und fehlende Organschäden. Im Zuge der BLISS-SC zeigte sich u. a., dass Belimumab nach der FACIT-Fatigue-Skala signifikant besser Fatigue-Symptome lindert als Placebo (4,4 vs. 2,7; p = 0,0130). schlo
Lunchsymposium „Change Lupus – Biologika beim SLE – Wie früh ist früh genug? (Veranstalter: GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG)
Immunsuppressiva und Infektionen
Häufig herrschen Unsicherheiten hinsichtlich des Impfmanagements bei Patienten unter Immunsuppressiva. Ein neuer Web-Service bietet die Möglichkeit, individuelle Impfpläne zu erstellen, die den Umgang mit dieser Patientengruppe erleichtern.
Immer mehr Patienten, die an einer Autoimmunerkrankung wie rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Crohn oder multipler Sklerose leiden, erhalten immunsuppressiv wirkende Medikamente. Dadurch werden sie jedoch auch anfälliger für Infektionen. Durch Impfungen kann diesen zum Teil vorgebeugt werden. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt für Patienten unter Immunsuppression neben den generell empfohlenen Standardimpfungen weitere Indikationsimpfungen, z. B. gegen Influenza, Meningokokken, Pneumokokken und Herpes zoster.[1] Sie weist dabei ausdrücklich auf die Wichtigkeit der Impfung von Patienten mit Immundefizienz hin – besonders jetzt in Corona-Zeiten.[2] „Impfungen gehören neben der Hygiene zu den wichtigsten und erfolgreichsten Maßnahmen, die jemals in der Medizin entwickelt und eingeführt worden sind“, sagte der STIKO-Vorsitzende Prof. Dr. med. Thomas Mertens (Ulm).
Individuelle Impfpläne erstellbar
Oft werden immunsupprimierte Patienten nicht oder nur unvollständig geimpft, da Unsicherheiten bestehen, wie mit Impfungen bei diesen Patienten zu verfahren ist. Um die Praxen beim Impfmanagement dieser Patientengruppe zu unterstützen und um die Impfraten bei Immundefizienten zu verbessern, gibt es jetzt den neuen Service „Impfpläne für Patienten unter Immunsuppressiva“ auf der Website www.impfakademie.de. Der Bereich ist frei zugänglich und kann auch von MFA/Impfassistentinnen genutzt werden. Die Impfpläne enthalten wichtige Informationen zu den einzelnen Impfungen sowie spezifische Hinweise, z. B. wie mit Lebendimpfstoffen unter den jeweiligen Immunsuppressiva zu verfahren ist. Thematisiert werden u. a. Methotrexat, Adalimumab, orale Kortikosteroide, aber auch die modernen JAK-Inhibitoren. Da jedes Immunsuppressivum andere Eigenschaften hat, findet sich hier jeweils ein spezifischer Impfplan für die verschiedenen Therapeutika. Mithilfe der Vorlagen können nach Abgleich mit dem Impfpass individuelle Impfpläne für die Patienten erstellt werden. Die aufgeführten Impfungen entsprechen den aktuellen Anwendungshinweisen der STIKO für Patienten mit Immundefizienz und werden bei Änderung der Empfehlungen entsprechend angepasst. Die Einsatzmöglichkeiten für die Impfpläne sind vielfältig: Zum einen sind sie eine Hilfestellung für den Arzt, zum anderen können sie vom einstellenden Arzt in Praxis und Klinik als Teil eines „qualifizierten Arztbriefes“ verwendet werden. Die Impfpläne können direkt am PC durch Anklicken des jeweiligen Feldes ausgefüllt werden oder handschriftlich nach dem Ausdrucken ergänzt werden. jk
1 Bundesgesundheitsbl 2017; 60(6): 674–684
2 Epid. Bull. 18/2020
Frühstückssymposium „Healthy Aging und Immunsuppression“ (Veranstalter: GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG)
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