Die Prävalenz der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) steigt in Deutschland weiterhin. Ist die Diagnose gesichert, werden in der Akutphase leitliniengerecht Protonenpumpen-Inhibitoren empfohlen. Es gibt aber auch andere Optionen. Entscheidend ist immer, dass eine aus Patientensicht adäquate Symptomkontrolle gelingt.
Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) liegt vor, wenn durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Läsionen in der Speiseröhre auftreten [1]. Auslöser dafür können neben einem Zwerchfellbruch Störungen der Speiseröhrenmotilität, Übergewicht und Adipositas, Schwangerschaft, bestimmte Lebensmittel wie Schokolade, fettreiche Speisen, scharfe Gewürze, Kaffee, Alkohol, Pfefferminze oder Peperoni sowie Stress und Rauchen sein. Zudem können Medikamente wie Blutdrucksenker, Benzodiazepine, Calciumkanalblocker, Nitrate oder hormonelle Verhütungsmittel die gastrointestinale Störung begünstigen.
Dementsprechend sollen laut der Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis“ Patientinnen und Patienten mit Refluxbeschwerden und solche mit gesicherter GERD über den Stellenwert von Allgemeinmaßnahmen beraten werden [1]. Hier könnten auch zertifizierte DiGA oder Schulungen unterstützen. Zu den wichtigsten Maßnahmen zählen: Normalgewicht anstreben, geeignete Schlafposition sowie eine Anpassung der Ernährung, z. B. mediterrane Kost, mehrere kleine statt weniger großer Mahlzeiten, keine Spätmahlzeiten, bicarbonatreiches Heilwasser. Zudem kann ein Ernährungstagebuch helfen, spezielle Nahrungsmittel, die Sodbrennen auslösen, herauszufiltern.
Medikamentöse Therapie
Allerdings gestaltet sich eine Änderung der Lebensweise bei vielen Betroffenen sehr schwierig oder sie bringt nicht zeitnah den gewünschten Erfolg. Dann wird im nächsten Schritt eine medikamentöse Therapie empfohlen. Das Therapieziel ist laut Leitlinie eine zufriedenstellende Kontrolle der Symptome unabhängig von der Art der Manifestation, zumal unzureichendes symptomatisches Ansprechen mit einer reduzierten Lebensqualität einhergeht. Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome, ohne positive Familienanamnese für Malignome des oberen Verdauungstrakts und ohne Risikofaktoren für Komplikationen können Protonenpumpenhemmer (PPI) verordnet werden. PPI wie Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol hemmen die H+ / K+-ATPase in der luminalen Membran der Belegzellen und reduzieren so die Freisetzung von Magensäure. In niedrigen Dosierungen sind sie rezeptfrei, in höherer Dosierung rezeptpflichtig. Sie sollten ca. 30 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden, wobei die Wirksamkeit morgens effektiver ist [2]. Eine zweimal tägliche Gabe beschleunigt die Zeit bis zur vollen Wirkung und verbessert die Wirksamkeit. So ist die Dosierung von 2 × 20 mg wirksamer als 1 × 40 mg. Esomeprazol 40 mg ist die wirksamste Substanz, Pantoprazol der schwächste PPI [2]. Die Dosierung richtet sich nach der klinischen Manifestation und dem Zulassungsstatus der Präparate. So wird bei einer Refluxösophagitis bei Therapiebeginn eine höhere Dosierung empfohlen, während bei der non erosive reflux disease (NERD) versus einer niedrigeren Dosierung keine besseren klinischen Effekte erzielt werden.
Stufenweises Absetzen der Therapie
Die PPI-Therapie sollte bei den meisten Manifestationen von vorneherein zeitlich befristet werden. Für die NERD werden 4 Wochen empfohlen, für die Refluxösophagitis 8 Wochen und für extraösophageale Symptome bis zu 12 Wochen. Eine Doppeldosis (z. B. 2 × 40 mg Esomeprazol) sollte auf Ausnahmesituationen beschränkt werden, in denen man eine zuverlässige und intensive Säuresekretionshemmung aus klinischen Erwägungen heraus benötigt. Bei schweren Beschwerden kann durch die Doppeldosis in den ersten Tagen die Zeit bis zum Wirkungseintritt verkürzt werden.
Falls eine Dauertherapie angezeigt ist, sollte dies mit der niedrigsten noch wirksamen Dosis erfolgen. Je nach Indikation reicht hier die einmal tägliche Gabe aus. Bei Absetzen der Therapie sollte dies stufenweise geschehen, um einen Rebound-Effekt zu vermeiden. Denn durch die Säureblockade kommt es zu höheren Spiegeln des Säure-anregenden Hormons Gastrin. Bei abruptem Absetzen könnte ungewohnt viel Magensäure produziert werden, und es kann zu erneuten Beschwerden kommen.
PPI in Standarddosis bleiben eine Option, die Leitlinie erlaubt aber durchaus andere Antirefluxpräparate wie Alginate, Antazida oder H2-Rezeptorantagonisten. Denn kurz nach der Nahrungsaufnahme bildet sich eine Säureansammlung von 50–70 ml auf dem Nahrungsbrei im Magen unmittelbar unterhalb der Cardia (Acid Pocket) [3,4]. Bei einer Refluxkrankheit mit unzureichender Antirefluxbarriere fließt der Inhalt dieser Acid Pocket zurück in die Speiseröhre und kann postprandiales Sodbrennen auslösen. Verabreicht man ein Alginat-Antazidum-Gemisch, bildet dieses in der Acid Pocket eine gelartige Schicht auf der Oberfläche der Säureansammlung, sodass Refluxereignisse ausbleiben [5].
Darüber hinaus haften Alginate am Speiseröhrenepithel an und bilden eine Schutzschicht [6]. Bei milder bis moderater GERD sind Alginate vergleichbar wirksam wie 20 mg Omeprazol [7], und auch bei Sodbrennen in der Schwangerschaft können sie eingesetzt werden [8]. Antazida werden häufig in der Selbstmedikation eingesetzt. Sie führen zu einer raschen Symptomkontrolle und eignen sich daher für die Behandlung gelegentlicher Refluxsymptome [9]. H2-Rezeptoragonisten sind bei GERD schlechter wirksam als PPI und ihre Wirkung klingt bei regelmäßiger Einnahme sukzessive ab (Tachyphylaxie) [10]. Prokinetika sollten kurzfristig eingesetzt werden und wirken nicht immer zufriedenstellend.
Allgemeinmaßnahmen sollten an erster Stelle bei der Therapie von Refluxbeschwerden stehen. In der Regel wirken sie gut. Bei unzureichendem Effekt ist eine medikamentöse Therapie empfehlenswert. PPI in Standarddosis sind eine Option. Darüber hinaus empfiehlt die Leitlinie aber auch andere Medikamente wie Alginate, Atazida oder H2-Rezeptorantagonisten. Ziel ist immer eine zufriedenstellende Kontrolle der Refluxsymptome.
