Operative Eingriffe an der Haut: praktische Tipps

Steht ein chirurgischer Eingriff an der Haut an, fürchten manche Menschen die Schmerzen bei der Lokalanästhesie mehr als die Operation [1]. Über verschiedene Methoden zur Schmerzminderung berichtete Dr. med. Christoph Löser (Ludwigshafen).

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Infiltrationsanästhesie – wie puffern?

Zur lokalen Infiltrationsanästhesie wird häufig eine Lösung mit Lidocain und Epinephrin eingesetzt. Um Brennen und Schmerzen bei der Verabreichung zu verringern, ist eine Pufferung mit Natriumbicarbonat im Verhältnis 9 : 1 etablierter Standard. Allerdings klagen manche Patientinnen und Patienten dennoch über Brennen bei der Injektion. In einer placebokontrollierten Crossover-Studie mit 48 Personen wurde daher untersucht, ob ein höherer Anteil an Bicarbonat von Vorteil wäre [2]. Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass ungepufferte Injektionslösungen schmerzhafter waren als gepufferte. Eine 3 : 1-Verdünnung führte zu signifikant weniger Brennen als ein 9 : 1-Verhältnis. Die Natriumbicarbonat-Lösung darf allerdings nur frisch zugefügt werden. Geöffnete Chargen können durch pH-Wert-Änderung bereits am Folgetag zu erheblichen Kolliquationsnekrosen führen, warnte Löser. Eine Pufferung anderer Lokalanästhetika, z. B. Prilocain, Bupivacain oder Ropivacain, mit Bicarbonat wird aufgrund von pharmakologischer Instabilität nicht empfohlen.

Das Schmerzempfinden ist zudem individuell sehr unterschiedlich. Verschiedene situative Faktoren, die OP-Lokalisation und Vorerfahrungen spielen eine Rolle. Eine Vorbehandlung mit Kälte, Vibration oder topischen Medikamenten vor der Infiltrationsanästhesie kann sich günstig auswirken. Eine dünne Nadel, eine kleine Spritze und v. a. eine langsame Injektion können zur Schmerzreduktion beitragen. Das Wichtigste aber sei Ablenkung, v. a. bei Kindern, so Löser.

Blutverdünner – wann absetzen?

Häufig besteht bei Dermatologinnen und Dermatologen Unsicherheit, ob Blutverdünner vor chirurgischen Interventionen abgesetzt werden sollten. Internationalen Empfehlungen zufolge wird bei operativen Eingriffen an der Haut in der Regel die Antikoagulation beibehalten, berichtete Löser. Dabei sollte allerdings die individuelle Situation hinsichtlich des Blutungsrisikos unter OP und der Blutungsneigung der Betroffenen berücksichtigt werden.

Die aktualisierte S3-Leitlinie [3] gibt differenzierte Empfehlungen zum Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Haut-OPs, u. a. auch für Personen, die direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) einnehmen. Ab 30 Min. bis 4 Std. nach Einnahme von Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban ist von sehr hohen Wirkstoffkonzentrationen auszugehen. Da dann das höchste Blutungsrisiko bei operativen Eingriffen bestehe, kann der OP-Zeitpunkt angepasst werden, so Löser. Zur Frage, wann und ob DOAKs abgesetzt werden sollten, empfiehlt die Leitlinie, bei kleinflächigen Kürettagen und Stanzbiopsien die Medikation weiterzuführen. Bei Operationen an der Haut kann erwogen werden, die Einnahme fortzuführen oder nach differenzierten Schemata zu pausieren, die sich je nach Wirkstoff und Risiko für postoperative Blutungen unterscheiden (Tab.).

Die Datenlage zum Blutungsrisiko bei Haut-OPs unter fortgesetzter DOAK-Einnahme wie auch zum thromboembolischen Risiko bei Absetzen ist allerdings begrenzt. Daher stützt sich die Leitlinie bei schwacher Evidenz überwiegend auf Expertenkonsens und konstatiert einen dringenden Bedarf an groß angelegten Studien, die das perioperative Pausieren der DOAKs und eine durchgängige Einnahme vergleichen.

Nach derzeit vorliegenden Informationen ist das Risiko einer thromboembolischen Komplikation bei Absetzen von DOAKs aktuell als höher zu bewerten als das Blutungsrisiko während oder nach einem Eingriff an der Haut unter Fortführung der Antikoagulation, so Löser. Am Klinikum Ludwigshafen werden bei fehlenden Blutungszeichen Blutverdünner vor Haut-OPs grundsätzlich nicht abgesetzt, und trotz der Vielzahl an Operationen wurden bislang keine gravierenden Ereignisse beobachtet. Bei Nachblutungen nach vorangegangenen Eingriffen werden DOAKs allerdings nach den in der Leitlinie empfohlenen Schemata pausiert.

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Wundinfektionen – Prophylaxe mit ­Antibiotika?

Die Infektionsrate in der Dermatochirurgie ist erfreulicherweise generell niedrig, berichtete Löser. Bei chirurgischen Eingriffen an der Haut ist eine routinemäßige perioperative Antibiotikaprophylaxe allein zur Prävention von Wundinfektionen heute kein Standard mehr. Einem aktuellen Positionspapier der Arbeitsgruppe „Antibiotic Stewardship“ der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC) [4] zufolge kann jedoch bei bestimmten Konstellationen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erwogen werden, wenn gleichzeitig mehrere Risikofaktoren zusammenkommen. Dazu zählen Immunsuppression, Wundverschluss mittels Lappenplastik oder Keilexzision, Lokalisation an den unteren Extremitäten beziehungsweise an den Ohren oder Eingriffe an ulzerierten Tumoren.