Die Krux mit der Menopause beginnt schon bei der Definition. Exakt ist die Menopause ja kein Zeitraum, sondern ein Zeitpunkt. Der Zeitpunkt der letzten Menstruation und damit das Ende der Fruchtbarkeit. Die Lebensphase davor und bis ein Jahr danach nennen wir Perimenopause, danach kommt die Postmenopause [1]. Die betroffenen Frauen sprechen ja ohnehin viel häufiger von den Wechseljahren.

So oder so ist diese Lebensphase ein Teil des biologischen Alterns aller Frauen mit funktionellen Ovarien. Das ist aber auch schon fast der einzige gemeinsame Nenner. Denn erlebt wird die Menopause von jeder Frau anders. Während manche Frauen problemlos durch diese Phase gehen, leiden andere an mehr oder minder starken Symptomen [2]. Die Übergangsphase, die Perimenopause, ist eine Achterbahn der Hormone. Da geht es rauf und runter, mal zu viel Estrogen, mal zu wenig. Es gibt Phasen mit wenig Progesteron, aber auch solche mit Progesteronüberschuss – das wird immer wieder gerne vergessen.

‍

Die Räume des Lebens

Sätze wie „Die Wechseljahre als Chance“ liest man heute in jeder zweiten Zeitschrift. Teilweise zurecht. Denn wenn man die etwas rumpelige Phase der Perimenopause erst mal überstanden hat, kann man als Frau durchaus nochmal durchstarten. Viele unserer Patientinnen tun das auch – und den anderen können wir als Frauenärztinnen und Frauenärzte dabei helfen.

Aber es ist nur die halbe Wahrheit. Wenn Frauen keine Nacht mehr schlafen können, Partner und Kinder anschreien und pausenlos schwitzen, sollte man das nicht beschönigen. Dennoch: Alle Frauen sollten sich bewusst sein, dass es ein Übergang in eine neue Lebensphase ist. Und anschaulich erklären lässt sich das mit einem Bild: Das Leben von Frauen verläuft in Räumen.

Biologisch gesehen ist die Kindheit der kleinste Raum. Da hat man noch Narrenfreiheit und kann (fast) tun und lassen, was man möchte. Dann kommt die Zeit der Reproduktion. Das ist ein relativ großer Raum, der von vielen Erfordernissen und Möglichkeiten gefüllt ist, biologisch aber vollständig vom Zyklus der Sexualhormone gesteuert wird.

Der größte Raum ist die Postmenopause. Und Frauen sollten sich darüber Gedanken machen, wie sie diesen letzten Raum möglichst schön und gemütlich gestalten. Und sich dabei die Frage stellen: Was nehme ich mir eigentlich noch für die nächsten 30, 40, vielleicht auch 50 Jahre vor? 100 Jahre alt zu werden, ist ja keine Seltenheit mehr.

Die nächste Frage sollte lauten: Was kann ich tun, um möglichst gesund zu bleiben? Da kommen wir schnell zur Vorsorge. War ich schon bei der Koloskopie? Nehme ich das Mammografie-Screening wahr? Mamma- und Kolonkarzinom sind die beiden häufigsten Krebserkrankungen der Frau und machen zusammen fast die Hälfte aller Karzinome bei Frauen aus. Und wer regelmäßig zur Früherkennung geht, stirbt daran in aller Regel nicht.

Der zweite Aufschlag gilt der kardiovaskulären Gesundheit. Auch da sollte man das Herz mal im Zuge einer Vorsorgeuntersuchung untersuchen lassen, hier können die Frauen aber auch selbst aktiv werden. Sie können sich gesünder ernähren, mehr bewegen, ihren Lifestyle ändern. Die Perimenopause sollte die Phase im Leben sein, wo man in sich geht und überlegt: Wie bin ich gesundheitlich aufgestellt und wo kann ich etwas verbessern?

Was tun in der Perimenopause?

Wenn wir Frauen in dieser Lebensphase beraten, sollten wir zunächst klären, welche Risiken sie mitbringen. Wenn es beispielsweise eine Osteoporose bei der Mutter oder Großmutter gab (oder andere Osteoporoserisiken vorliegen), empfiehlt sich eine Knochendichtemessung. Das gilt für kardiovaskuläre oder onkologische Risiken gleichermaßen: die entsprechenden Organsysteme sollten unter die Lupe genommen werden – im Einzelfall muss entschieden werden, welche weiterführenden Untersuchungen sinnvoll sind. Bei auffälligen Befunden können dann entsprechende (präventive) Maßnahmen ergriffen werden.

Wichtig ist auch, den Beginn der Wechseljahre zu erkennen. Wenn Sie eine Patientin schon über Jahre betreut haben, nehmen Sie den Moment des Wechsels vielleicht gar nicht richtig wahr. Sie fragen vielleicht „Bluten Sie regelmäßig?“ Dann sagt die Patientin „ja“ und das Thema ist erledigt. Oder Sie veranlassen – möglicherweise auf Wunsch der ­Patientin – einen Hormonstatus, der ist vermeintlich in Ordnung. Und dann sagen Sie: „Die Wechseljahre können es nicht sein.“

Können sie doch! Es ist unerlässlich, die Patientinnen viel breiter nach Veränderungen in ihrem Leben zu befragen. Dann kommen oft Geschichten wie diese an die Oberfläche: Die Patientin erzählt vielleicht von neu aufgetretenen Panikattacken oder einer Angststörung („Ich kann plötzlich nicht mehr durch den Elbtunnel fahren“). Und berichtet: „Irgendwie schaffe ich meinen Alltag nicht mehr.“ Typischerweise kommen dann die Frauen nicht auf die Idee, die Wechseljahre dafür verantwortlich zu machen, sondern den „zurzeit besonders großen Stress“!

Wenn Frauen plötzlich weniger belastungsfähig sind, gehen sie damit in der Regel zum Hausarzt. Der fragt vielleicht auch nach den Monatsblutungen, ist mit den endokrinologischen Themen aber eher überfordert. Und schickt eine solche Patientin schon mal zum Psychiater, zum Neurologen oder in eine psychosomatische Klinik. Wir sehen in unserer Praxis regelmäßig Patientinnen, die aus solchen Gründen ihre Arbeitszeiten reduzieren, Beförderungen ausschlagen oder sogar in Frührente gehen.

Wir alle müssen dem Thema Perimenopause mehr Aufmerksamkeit widmen – unabhängig vom Zyklusgeschehen. Die Frauen haben anfänglich meist noch keine Hitzewallungen, aber sie haben alle möglichen anderen Symptome [3]. Wenn jemand kommt und sagt „Ich habe Schlafstörungen und bin schlecht drauf“ und ist > 40 Jahre, sollten die Alarmglocken bimmeln. Und: der perimenopausale Übergang ist eine extrem vulnerable Phase für Frauen, eine Depression zu entwickeln [4].

Eine aktuell in „Nature Mental Health“ erschienene Studie hat untersucht, ob die Perimenopause mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung psychia­trischer Störungen im Vergleich zur späten reproduktiven Phase verbunden ist [4]. Von fast 130 000 Teilnehmerinnen meldeten 753 (0,59 %) das erste Auftreten einer psychiatrischen Störung während der späten reproduktiven Phase (Inzidenzrate 1,53 pro 1 000 Personenjahre) und 1 133 (0,88 %) während der Perimenopause (Inzidenzrate 2,33 pro 1 000 Personenjahre). Die erhöhte Risikorate (RR) von 1,52 (95%-KI 1,39–1,67) sank in der Postmenopause wieder auf das Niveau in der prämenopausalen Periode (RR 1,09) [5].

Vor allen Dingen Frauen mit einer entsprechenden Vorerkrankung haben ein erhöhtes Risiko. Das kann eine depressive Phase sein oder eine Angststörung in jüngeren Jahren. Auch ein ausgeprägtes prämenstruelles dysphorisches Syndrom (PMDS), ein „Baby Blues“ oder eine Essstörung in der Anamnese gehen mit der Gefahr der Entwicklung einer manifesten Depression in der Perimenopause einher.

Spätestens dann, wenn die Patientin von zunehmenden psychischen Symptomen berichtet, muss man hellhörig werden und das Gespräch in die Richtung lenken: „Ich glaube, Sie sind jetzt an der Schwelle der Wechseljahre.“ Wichtig ist, den Frauen zu erklären, was hormonell passiert, insbesondere das starke Auf und Ab der Hormone zu erläutern. Es ist nicht primär ein Hormonmangel, sondern das Schwanken der Hormone, das für die Symptome sorgt. Der Hypothalamus und die Hypophyse versuchen beim schwindenden Eizellvorrat mit aller Macht, den Zyklus bzw. die Ovulationsfähigkeit aufrechtzuerhalten. Dabei schießen die Steuerungshormone oft über das Ziel hinaus. Das führt auch mal zu 2–3 Eisprüngen dicht hintereinander oder aber auch wieder zu Phasen ohne Eisprung. Blutungsstörungen und Symptome von Estrogendominanz (Brustspannen und Ödeme) treten gehäuft auf.

Die viel gelobten bioidentischen Hormone, insbesondere natürliches Progesteron und Estrogen, sind im perimenopausalen Übergang nur bedingt hilfreich, weil die Schwankungen hierdurch nicht gebremst werden: Die Hormonen schwanken weiter, nur auf höherem Niveau. Orale Progesterongabe kann man versuchen und manchen Frauen hilft es gut, gerade denen mit Schlafstörungen. Es gibt aber auch viele Frauen, die profitieren nicht davon. Man muss immer im Hinterkopf behalten, ob die Menge an Progesteron, die man einsetzt, dann ausreicht, das durch zu viel ausgeschüttetes Estrogen aufgebaute Endometrium adäquat zu transformieren. Unsere Empfehlung: Mal ausprobieren, am besten zyklisch, und wenn es in den ersten 3 Monaten nicht hilft, wieder absetzen.

Dann muss man mit der Patientin überlegen, wie stark ist der Leidensdruck? Wenn die Patientin versteht, was gerade mit ihr passiert, geht es ihr häufig schon besser. Es gibt viele Bücher und Podcasts, die man empfehlen kann. Sagt die Patientin „So geht es irgendwie nicht weiter, mein Leben ist aus den Fugen“, muss man zu intensiveren Therapien greifen, indem man die Ovarien „herunterfährt“, etwa mit einer estrogenfreien Pille.

Was ist der Unterschied zum Progesteron? Der ­antigonadotrope Effekt! Die Steuerungshormone FSH und LH werden gebremst, von der Achterbahn der Hormone hin zu einem mehr gleichmäßigen Steady-State. Gelegentlich auftretende Zwischenblutungen sind weniger schlimm als Schlaf­störungen & Co.

Die Gestagen-Monopillen mit Desogestrel oder ­Drospirenon können in Kombination mit niedrig dosiertem (möglichst transdermalem) Estrogen über diese Phase gut hinweg helfen. Dienogest-Mono kann man versuchen bei Patientinnen, bei denen Endometriose- oder Adenomyosis-Verdacht besteht. Dann ist Dienogest zugelassen.

Und damit sind wir schon beim Einzelfall. Man muss tatsächlich mit jeder einzelnen Frau besprechen, was für sie passt. Und man muss es nicht nur besprechen, man muss es auch ausprobieren. Ein levonorgestrelhaltiges IUD verhindert weitgehend Blutungsstörungen, was für viele Frauen eine gute Lösung ist. Bei gelegentlichen Hitzewallungen kann man auch intermittierend Estrogen dazugeben. Bei Frauen, die besonders unter den Hormonschwankungen leiden, ist dies aber häufig nicht zielführend. Die Schwankungen werden durch das IUD nicht gebremst und sind weiter da. Auch Patientinnen, die schon lange eine Hormonspirale haben, kommen mit menopausalen Symptomen in die Praxis.

Sie sollten allen Patientinnen, die eine Behandlung wünschen, das Spektrum wirksamer Interventionen für problematische Symptome anbieten, einschließlich nicht-pharmakologischer, hormoneller und nicht-hormoneller Methoden. Und dann nach dem Shared-Decision-Modell gemeinsam entscheiden (Abb. 1) [6]. Die Hormonersatztherapie ist die einzige Behandlung, die sowohl vasomotorische als auch urogenitale Symptome lindert und das Frakturrisiko reduziert. Sollten ausschließlich urogenitale Symptome im ­Vordergrund stehen, reicht eine rein vaginale Therapie aus (hormonell oder nicht-hormonell).

‍

Der große Raum der Postmenopause

Nicht nur die Perimenopause ist eine Herausforderung, auch die Postmenopause verläuft bei den Frauen sehr unterschiedlich. Manche haben ein halbes Jahr Hitzewallungen und dann ist es vorbei, vielleicht noch ein paar Schlafstörungen und leichte depressive Verstimmungen. Es gibt aber auch Frauen, bei denen es in der Postmenopause erst richtig losgeht mit Schlafstörungen, depressiven Verstimmungen und Hitzewallungen.

Wenn Frauen auch 20 Jahre nach der letzten Regel noch Hitzewallungen haben, gibt es verschiedene Ursachen: Übergewicht, eine Insulinresistenz, ein Hypertonus mit immer mal wieder kleinen hyper­tonen Krisen. Dies muss insbesondere bei Frauen bedacht werden, die über einen längeren Zeitraum nach der Menopause beschwerdefrei waren und dann plötzlich wieder über Hitzewallungen klagen.

Aber: In einer Untersuchung der Mayo Clinic hatten auch Frauen jenseits des 60. Lebensjahres noch in > 40 % beeinträchtigende Hitzewallungen [7] – durchaus infolge des Estrogenmangels. Dann sind es nicht mehr die Schwankungen, die für die Symp­tome sorgen, sondern der Hormonmangel. Und auch da ist leider jede Frau anders.

Wie lange dürfen Frauen Hormone nehmen? Durch die Literatur geistern immer die ominösen 5 Jahre. Die kommen aber nur daher, dass in der WHI-Studie nach 5 Jahren das Risiko für Brustkrebs signifikant wurde [8]. Realistisch muss man sagen: Die Risiken steigen leicht an, je länger die Frauen Hormone nehmen. In der E3N-Studie war das Brustkrebsrisiko bei Frauen, die Estrogen und Progesteron oder Dydrogesteron länger als 5 Jahre genommen haben, auf das 1,3-Fache erhöht [9], bei Anwendung synthetischer Gestagene deutlich höher.

Auch körpereigene Hormone fördern das Brustkrebsrisiko. Frauen, die spät in die Wechseljahre kommen, haben ein höheres Brustkrebsrisiko als Frauen, die früh in die Wechseljahre kommen. Dafür hat die letztere Gruppe mehr Demenzen, mehr Schlaganfälle, mehr Herzinfarkte. Das scheint indirekt auf einen präventiven Effekt hinzudeuten.

Keine einzige Studie hat allerdings untersucht, was ist, wenn Frauen 20 Jahre oder länger Hormone nehmen im Vergleich zu Nichtanwenderinnen. Viele Indizien sprechen dafür, dass der Knochen geschützt wird – aber nicht jede Frau hat ein Knochenproblem. Schutz vor Diabetes ist auch belegt, aber die schlanke Sportlerin ohne Diabetes in der Familie ist ohnehin nicht gefährdet. Alles eine individuelle Entscheidung.

Wenn eine Patientin sagt, ich fühle mich viel besser mit Hormonen und ich möchte die weiter nehmen, kann sie das auch viele Jahre machen. Es ist eine Entscheidung der Frau. Das Brustkrebsrisiko steht im Raum und die Patientin sollte jährlich einen Ultraschall und alle 2 Jahre eine Mammografie machen. Das sollte die Conditio sine qua non sein.

‍

Das Ziffern-Desaster

Wir können also sehr viel für unsere Patientinnen tun, haben aber ein Problem: Es gibt keine Ziffer für die Menopauseberatung. Die gibt es nur für die Kontrazeptionsberatung. Aber womöglich ist eine Lösung in Sicht. Aktuell wird über eine neue Ziffer diskutiert, die man einmalig ansetzen kann, wenn man junge Mädchen ausführlich über physiologische Zusammenhänge, Sexualität und Kontrazeption informiert. Gesprochen wird von einem einmaligen Betrag von 100 Euro. Wir müssen erreichen, dass es etwas Vergleichbares auch für diese Lebensphase der Frau um die 50 gibt, bei der man alle oben diskutierten Themen adressieren muss.

Aber ob mit oder ohne Ziffer: Ärztinnen und Ärzte müssen das Problem auf dem Schirm haben und die Frauen müssen vorbereitet sein. Das braucht seine Zeit, aber es lohnt sich – auch volkswirtschaftlich. Zahlen aus den USA sagen, dass der Volkswirtschaft durch Frauen in der Perimenopause hunderte Millionen Dollar pro Jahr verloren gehen. Und auch gesundheitsökonomisch ergibt es Sinn, denn informierte Frauen leiden z. B. weniger an Depressionen. Und das entlastet das Budget der Kassen.

Das Modell des Empowerments

Nach Angaben von UN und der WHO haben weltweit etwa 90 % der Menschen geschlechtsdiskriminierende und mehr als 50 % altersdiskriminierende Einstellungen [10,11]. Bei älteren Frauen in den Wechseljahren können sich diese Vorurteile überschneiden und negative Haltungen und Erfahrungen verstärken.

Deshalb ist es wichtig, Frauen in dieser Phase zu unterstützen und mental zu stärken. Eine Metaanalyse hat festgestellt, dass Frauen mit einer neutralen oder positiven Einstellung zu den Wechseljahren tendenziell ein größeres Gefühl der Kontrolle haben als Frauen mit einer eher negativen Einstellung [12].

Bei der Suche nach medizinischer Unterstützung steht für viele Frauen oft der Wunsch nach verlässlichen Informationen im Vordergrund. Der Ansatz des Empowerments, der bereits in anderen Bereichen des Gesundheitswesens angewandt wird, hat sich als effektiv zur Optimierung der Selbstversorgung erwiesen und kann gleichzeitig die Gesundheitskosten senken.

Als Gynäkologinnen und Gynäkologen können wir Frauen in der Menopause unterstützen, indem wir empathisch zuhören, ihre Erfahrungen ernst nehmen und uns der sozialen, kulturellen und individuellen Unterschiede bewusst sind. Realistische und ausgewogene Informationen über Art und mögliche Dauer der Symptome helfen den Frauen, fundierte Entscheidungen zu treffen.

Leider fehlen derzeit verlässliche Vorhersagemodelle, die Aufschluss darüber geben, welche Frau welche Symptome in welchem Ausmaß entwickeln könnte. Zukünftige Entwicklungen konzentrieren sich auf prädiktive Modelle, die genetische und umweltbedingte Daten verwenden, um personalisierte Behandlungsansätze für spezifische Symptomcluster zu entwickeln [2].

Auch Kampagnen, die offen über die Menopause sprechen und Mythen zerstreuen, könnten helfen, das gesellschaftliche Stigma abzubauen.

Hier gibt es Patientinnen-Infos

www.menopause-gesellschaft.de/publikumsveranstaltungen/
www.frauenaerzte-im-netz.de/koerper-sexualitaet/wechseljahre-klimakterium/
www.msdmanuals.com/de-de/heim/gesundheitsprobleme-von-frauen/wechseljahre/wechseljahre
www.caferegellos.de/