Konservativ & invasiv therapieren

Für die Therapie der CVI stehen heute eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung. Über die Wahl der Therapie entscheidet der Wille des Patienten, die Ausprägung und Lokalisation der pathophysiologischen Veränderungen am oberflächlichen und tiefen Venensystem sowie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten [1]. Die derzeit verfügbaren konservativen und invasiven Verfahren (Tab. 1 und Tab. 2) stehen nicht in Konkurrenz zueinander, sondern können sinnvoll miteinander kombiniert werden. Dabei können die Methoden zeitlich gestaffelt oder in gleicher Sitzung angewendet werden. Die Wirksamkeit der gewählten Therapie soll mittels geeigneter Parameter regelmäßig überprüft werden [1].

Grundlegende Behandlungsmaßnahmen

Als Basis- und Allgemeinmaßnahmen zur Therapie der CVI gelten Hochlagerung der Beine, Betätigung der Sprunggelenksmuskelpumpe, ausreichende körperliche Bewegung sowie die Anwendung medizinischer Kompressionsstrümpfe und -verbände. Sie sind in der Lage, die venöse Hämodynamik zu verbessern und können in jedem Stadium der Erkrankung angewendet werden. Dabei kann eine Unterpolsterung bei Kompressionsverbänden das Risiko schwerer Nebenwirkungen reduzieren. Bei der Verwendung von Kompressionsstrümpfen sollten die verschiedenen Kompressionsklassen und Materialien gemäß den individuellen Bedürfnissen des Patienten eingesetzt werden  [1,2,3]. Am (stark) ödematösen Bein sollte die Kompressionstherapie in zwei Phasen erfolgen (Entstauungsphase/Erhaltungsphase). Die intermittierende pneumatische Kompressionstherapie (IPK) hat sich insbesondere bei Patienten mit venösen Ödemen und/oder Dermatoliposklerose zur Reduktion venöser Beschwerden bewährt [4].

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Am Beschwerdebild orientieren

Die moderne Therapie der Varikose und CVI muss sich am jeweiligen Beschwerdebild orientieren und verfolgt das Ziel einer kausalen Behandlung. Die ­Lösung folgender Probleme wird angestrebt:
• Beseitigung bzw. Besserung der subjektiven Beschwerden
• Beseitigung bzw. Besserung von Ödem und trophischen Störungen
• Verhinderung der Verschlimmerung des CVI-­Grades

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Invasive Therapievielfalt

Zur invasiven Therapie stehen bei der Varikose offene operative und endoluminale thermische Verfahren zur Verfügung. Je nach individueller Indikation sollten venenentfernende oder venenerhaltende Konzepte eingesetzt werden. Das therapeutische Konzept soll sich am proximalen Insuffizienzpunkt orientieren. Für die offene Varizenoperation gelten als absolute Kontraindikationen eine akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ab dem Stadium III (außer bei speziellen Ausnahmen), bekannte Schwangerschaft und moribunder Patient ab ASA 5. Die operative Entfernung sollte sich auf die erkrankten Venenanteile beschränken (stadienadaptiertes Vorgehen). Zur Vermeidung von Rezidiven aus der Leistenregion sollte eine technisch einwandfreie Crossektomie durchgeführt werden. Dabei kann die Verwendung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial sinnvoll sein. Auch bei der Vena saphena parva sollte ein möglichst mündungsnahes Absetzen erfolgen, um Rezidive zu vermeiden. Perforansvenen sollten ausgeschaltet werden, wenn sie den proximalen Insuffizienzpunkt darstellen [1]. Die extraluminale Valvuloplastie kann als stamm­venenerhaltendes Verfahren bei geeigneten Patienten eingesetzt werden. Sie zielt auf eine Wiederherstellung der Klappenfunktion im saphenofemoralen Mündungsbereich und kann zu einer Funktionsverbesserung der Stammvene führen. Sie stellt vor allem auch für Patienten mit einer pAVK eine sinnvolle Alternative zur klassischen Cross- und Saphenektomie dar. Das CHIVA-Verfahren kann in allen klinischen Stadien der primären Varikose angewendet werden. Wenig sinnvoll ist es bei phlebitisch veränderten Stammvenen oder Refluxen in sehr dünnen Stammvenen, da dort keine weitere Kaliberreduktion möglich ist [1].

Für die Durchführung endovenöser thermischer Verfahren (EVTA) sind sehr gute Kenntnisse und weitreichende Erfahrungen in der Sonografie der peripheren Venen Voraussetzung. Behandelt werden können mit den heute zur Verfügung stehenden modernen Verfahren der EVTA (im Gegensatz zu früheren Jahren) nicht nur die V. saphena magna und parva, sondern auch V. saphena accessoria anterior und posterior, insuffziente Perforansvenen, langstreckige insuffiziente Venen bei Malformationen sowie Rezidivvarizen. Die korrekte intravasale Lage des endovenösen Katheters und die Position der Sondenspitze sollen sonografisch kontrolliert und dokumentiert werden. Zum Schutz vor thermischen Schäden der Umgebung ist ein perivenöser Flüssigkeitsmantel notwendig. Bei therapeutisch antikoagulierten Patienten können endovenös thermische Ablationsverfahren ohne Ab- oder Umsetzen der Antikoagulation erfolgen. Die verwendete Energiedichte, Leistung und Rückzuggeschwindigkeit ist individuell an die verwendete Laserwellenlänge und das Venenlumen anzupassen. Aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils der Lasertherapie mit kurzen Wellenlängen (810–980 nm) und Bare Fiber sollte zur Behandlung der Stammvarikose ein Verfahren mit längeren Wellenlängen und/oder modifiziertem Lichtleiter oder ein Radiofrequenzverfahren der neueren Generation berücksichtigt werden [1]. Die Radiofrequenzablation kann in der Trendelenburg-Position durchgeführt werden. Durch externe Kompression kann der Kontakt zwischen Behandlungssonde und Venenwand verbessert werden, um eine Optimierung der Behandlungsergebnisse zu erreichen [1].

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Sklerosierung immer möglich

Die Sklerosierungsbehandlung kann für alle Formen der Varikose verwendet werden. In Deutschland  zugelassen ist Polidocanol in 0,25%- bis 3%iger Lösung. Die Konzentration und Dosierung des Sklerosierungsmittels richten sich nach dem Kaliber der zu behandelnden Vene. Eine Maximaldosis von 2 mg Polidocanol/kg Körpergewicht soll in einer Behandlungssitzung nicht überschritten werden. Die Applikation des Sklerosierungsmittels in flüssiger oder aufgeschäumter Form sollte am liegenden Patienten erfolgen. Für die Therapie von perkutan nicht sichtbaren Varizen sollte eine ultraschallkontrollierte Sklerosierung erfolgen. Die direkte Punktion von  Perforansvenen ist zu vermeiden. Die Schaumherstellung sollte mithilfe eines Drei- Wege-Hahns (Tessari-Methode) oder Zwei-Wege-Konnektors (DSS-Methode) erfolgen. Als Gaskomponente sind Raumluft oder ein O2/CO2-Gemisch zu verwenden. Bei der Schaumsklerosierung sollte in der Routine nicht mehr als 10 ml Schaum pro Tag und Sitzung appliziert werden. Für größere Schaumvolumina sollte eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen [1,5]. Die endovenöse mechano-chemische Ablation (MOCA) kann alternativ zu den übrigen Sklerosierungstechniken zur Sklerosierung der Stammvari­kose eingesetzt werden [1]. Die Therapie der Stammvarikose kann alternativ auch mit Cyanoacrylatkleber erfolgen. Eine abschließende Empfehlung bezüglich Limitierungen und unerwünschten Ereignissen kann derzeit aufgrund der Datenlage nicht gegeben werden [1].

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Postinterventionelle Thrombos­e­prophylaxe & Kompressionstherapie

Auch postinterventionell nach operativen oder interventionellen Verfahren kommt die Kompressionstherapie zum Einsatz (Tab. 3). Ziel der postinterventionellen Kompressionstherapie (PK) ist die Reduktion von therapieassoziierten Beschwerden wie Schmerzen, Ödemen, Hämatomen und Taubheitsgefühlen sowie eine Verbesserung der klinischen Ergebnisse. Eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe ist nicht grundsätzlich indiziert in der operativen oder interventionellen Therapie der Varikose, kann aber nach individuellem Risikoprofil und unter Berücksichtigung des individuellen Eingriffs (Ausmaß, Dauer) sinnvoll sein [1]. Zur Sicherung des Therapieerfolgs sollte eine Duplexsonografie-Kontrolle erfolgen.

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Restsymptome dauerhaft behandeln

Patienten, bei denen trotz invasiver Therapie Restsymptome der CVI persistieren, sollten weiterhin eine Kompressionstherapie und ggf. auch eine medikamentöse Therapie erhalten. Zur Steigerung der Adhärenz soll die Kompressionstherapie mit dem niedrigsten medizinischen vertretbaren Ruhedruck erfolgen. Die erforderliche Höhe des Anpressdrucks ist dabei individuell festzulegen [1]. Bei entsprechendem Bedarf kann auch eine An- und/oder Ausziehhilfe verordnet werden. Reichen diese Hilfsmittel zur Sicherstellung einer konsequenten Kompressionstherapie nicht aus, so kann auch die Hilfe Dritter einbezogen werden [1]. Zur oralen medikamentösen Therapie stehen in Deutschland folgende Substanzen zur Verfügung: standardisierter Weinlaubextrakt (AS195), standardisierter Rosskastanienextrakt und Oxerutin. Weitere Arzneimittel mit Wirksamkeitsbelegen (z. B. Ruscus-haltige Phlebotonika, Troxerutin-Cumarin-Kombinationen) sind in Deutschland derzeit nicht zugelassen. Bei kontinuierlicher Einnahme kann erst nach zwei bis vier Wochen mit einer Wirksamkeit gerechnet werden [1]. Auch manuelle Lymphdrainage kann in Betracht gezogen werden bei Phlebödemen, die durch andere Therapieoptionen wie Kompression oder invasive und medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend reduzierbar sind [1].

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Sonderfälle: Schwangerschaft & Postthrombotisches Syndrom

Die Schwangerschaft nimmt funktionell, strukturell und hormonell Einfluss auf das Venensystem der Beine. Bis zu 40 % aller Schwangeren weisen neu aufgetretene oder progrediente Varizen auf. Eine in der Schwangerschaft aufgetretene Varikose sollte von einem Venenspezialisten diagnostisch abgeklärt werden [1]. Es sollte eine Aufklärung über die physiologischen Veränderungen sowie Risiken im Verlauf der Schwangerschaft und des Wochenbetts erfolgen. Eine Indikation zur invasiven Behandlung der Varikose in der Schwangerschaft sollte nur in Ausnahmefällen gestellt werden [1]. Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist definiert als die Kombination aus subjektiven Beschwerden, Schwellungsneigungen und Hautveränderungen, die als Spätfolge einer tiefen Becken- und/oder Beinvenenthrombose entstehen. Für die klinische Beschreibung hat sich international der Villalta-Score etabliert. Zahlreiche Risikofaktoren werden kontrovers diskutiert, Einfluss auf die Inzidenz oder die Schwere des PTS zu haben, u. a. höheres Alter, höherer BMI, präexistierende primäre venöse Insuffizienz, proximale Thrombose, Qualität der Antikoagulation und das Vorhandensein einer Rezidivthrombose [6]. Die therapeutischen Optionen des PTS sind bisher beschränkt. Auch nach kritischer Diskussion in der Literatur wird das Tragen von angepassten medizinischen Kompressionsstrümpfen weiterhin zur Reduktion der Inzidenz und Schwere des PTS empfohlen.

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Die Kompressionstherapie sollte zur PTS-Prophylaxe unmittelbar nach Diagnosestellung einer tiefen Venenthrombose begonnen werden. Im Falle eines schweren, symptomatischen PTS sollten medizinische Kompressionsstrümpfe lebenslang getragen werden. Oft sind dabei Kniestrümpfe ausreichend. Da es sich bei dem PTS um eine chronische, teils auch fortschreitende Erkrankung handelt, sollten die Betroffenen regelmäßig klinisch kontrolliert und zur Fortführung der Kompressionstherapie angehalten werden [6]. Operative Strategien zur Behandlung des PTS, z. B. transfemorale Rekanalisationen der Iliakalvenen mit einem Stenting in der Beckenetage, sind ausgewählten Fällen nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung vorbehalten.

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Moderne phlebologische Diagnostik

Bei Vorliegen einer symptomatischen oder klinisch relevanten CVI sollte eine umfassende Diagnostik erfolgen, um das weitere Vorgehen zu planen. Dabei sollte jeder Patient mit einer Varizenblutung, einer oberflächlichen Venenthrombose, Varizen in der Schwangerschaft oder einem Ulcus cruris einem Venenspezialisten zur weiteren Therapieplanung vorgestellt werden. Die moderne Diagnostik der Varikose umfasst heute neben standardisierter Anamnese und klinischer Untersuchung des (möglichst) stehenden Patienten mehrheitlich die in Tabelle 4 aufgeführten Untersuchungen. Invasive Untersuchungen wie die blutige Venenverschlussdruckmessung haben in der klinischen Routine heute nur noch eine geringe Bedeutung. Die Leitlinie fordert für eine standardisierte phlebologische Diagnostik ein bildgebenes Verfahren [1]. Im Praxisalltag bewährt ­haben sich üblicherweise die Durchführung der Duplexsonografie mit ergänzender Venenfunktionsmessung wie DPPG und/oder VVP. Die Befunde sollten vollständig und nachvollziehbar dokumentiert werden. Pathologische Befunde bei technischen Untersuchungen sollten auf ihre klinische Relevanz geprüft werden [1].

Im Zusammenhang mit der CVI-Diagnostik sollte bei einer Therapieindikation auch erfolgen:

• Ausschluss einer begleitenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
• Ausschluss eines akuten thrombotischen venösen Geschehens
• Ausschluss eines akuten Infekts

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