Mehr als saisonaler Heuschnupfen

In der klinischen Allergologie hat sich seit vielen Jahren die Einteilung allergischer Erkrankungen nach unterschiedlichen Pathomechanismen durchgesetzt. Erstmals schlugen die Engländer Coombs und Gell diese Einteilung vor – inzwischen wurde sie erweitert (Tab. 1). Die häufigsten allergischen Erkrankungen sind hierbei verschiedenen Reaktionstypen zugeordnet, wobei die moderne experimentelle Allergologie zahlreiche Kombinationen und Überschneidungen verschiedener Pathomechanismen bei ein und demselben Krankheitsbild aufgezeigt hat. Voraussetzung für die Diagnose einer allergischen Erkrankung ist neben der entsprechenden klinischen Symptomatik und der Vorgeschichte immer der Nachweis einer immunologischen Sensibilisierung. Dieser kann entweder im Hauttest oder in vitro durch die Identifizierung spezifischer Antikörper oder spezifischer Zellen erfolgen. Verwirrenderweise können die für klassische allergische Erkrankungen bekannten Symptome auch durch nicht immunologische Mechanismen ausgelöst werden. Das nennt sich „Pseudo-Allergie“, wobei sich der Begriff „Pseudo“ lediglich auf die Nichtnachweisbarkeit von Immunreaktionen beschränkt und keineswegs mit „Einbildung“ gleichzusetzen ist – pseudoallergische Reaktionen können tödlich verlaufen! Häufige Beispiele hierfür sind Überempfindlichkeitsreaktionen gegen Arzneimittel, z. B. örtliche Betäubungs-, Röntgenkontrast- und Narkosemittel sowie Lebensmittelzusatzstoffe.

‍

Weitreichende Folgen

Die allergische Rhinokonjunktivitis ist die häufigste Immunkrankheit und eine der weitverbreitetsten chronischen Erkrankungen überhaupt – mit fernerhin ansteigender Tendenz. Fast jeder vierte Erwachsene in Deutschland und Europa ist hiervon betroffen. Die Erkrankung beginnt meist in der Kindheit und hat vielfältige Auswirkungen auf die Patienten, etwa auf das Sozialleben, die schulische Leistungsfähigkeit oder die Arbeitsproduktivität. Zudem kann die allergische Rhinitis mit vielen Komorbiditäten einhergehen, u. a. Konjunktivitis, Asthma bronchiale, Nahrungsmittelallergie, atopisches Ekzem, Sinusitis. So ist z. B. das Asthmarisiko bei Erwachsenen mit allergischer Rhinitis um den Faktor 3,2 höher als bei Gesunden. Dem trägt beispielsweise die Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit der Initiative „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)“ Rechnung. Nicht zuletzt sind die durch die allergische Rhinitis und ihre Komorbiditäten hervorgerufenen sozioökonomischen Folgen erheblich.

‍

‍

Symptomdauer in den Vordergrund stellen

Klinisch definiert ist die allergische Rhinitis als symptomatische Erkrankung der Nase, hervorgerufen durch eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut nach Allergenkontakt. Früher konnte sie klinisch unterteilt werden in eine saisonale, perenniale oder berufsbedingte Form. Heute können saisonale Allergene in Deutschland beinahe das ganze Jahr präsent sein. Zudem zeigen perenniale Allergene über das Jahr saisonale Schwankungen bezüglich der Menge in der Atemluft. Daher wurde von einer Arbeitsgruppe der WHO eine Klassifizierung (Tab. 2) vorgeschlagen, die die Dauer der Symptomatik in den Vordergrund stellt. Die Schwere der Symptomatik soll anhand ihrer Ausprägung und anhand der Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten definiert werden.

‍

Reiner Heuschnupfen eher selten

Typischerweise beginnt die Pollenallergie mit Beschwerden wie Juckreiz in der Nase sowie Rötung und Fremdkörpergefühl in den Augen. Je nach Intensität des Pollenflugs startet dann oftmals schlagartig das Vollbild der Erkrankung mit weißlich-wässrigem Sekretfluss, massivem Juckreiz, anfallsartigen Niesattacken und Nasenatmungs­behinderung sowie Rötung, Juckreiz der Augen­bindehäute und Tränenfluss. Gemeinsam mit den Beschwerden tritt oftmals ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Schwäche, Müdigkeit, Schlafstörungen und Abgeschlagenheit etc. auf. Die pollenbedingte Rhinitis zeichnet sich vor allem durch Niesen, Sekretion und Begleitkonjunktivits aus, während ganzjährige Rhinitiden als wichtigstes Symptom eine verstopfte Nase verursachen. Bei der persistierenden Rhinitis sind nach neuer Definition alle Symptome gleichermaßen stark ausgeprägt. Heute findet sich nur noch bei etwa 20 % der Patienten ein reiner Heuschnupfen (intermittierende Rhinitis), während 40 % eine ganzjährige Symptomatik und weitere 40 % Mischformen aufweisen. Die Stärke der Reaktion der Nasenschleimhaut auf einen Allergenkontakt ist vom Entzündungszustand der Schleimhaut abhängig und variiert über das Jahr. Eine gesteigerte Reaktion aufgrund voran- gegangenem wiederholten Kontakt zum Allergen wird als „Priming“ bezeichnet. Cave: Auch ein „nur“ vorübergehender Allergenkontakt während einer Pollensaison kann zu einer persistierenden Entzündung der Schleimhäute führen. Somit kann der Entzündungszustand in der Nasenschleimhaut (unbemerkt) bestehen bleiben, auch wenn die Patienten weitgehend frei von Symptomen sind. Dies wird heute als wichtiger Mechanismus der Ausbildung einer chronischen Schleimhautentzündung angesehen. Die unspezifische nasale Hyperreaktivität ist ein weiteres Merkmal der allergischen Rhinitis. Sie ist definiert als eine verstärkte Antwort (Niesen, verstopfte und/oder laufende Nase) auch auf unspezifische Reize (Tabakrauch, Stäube, Geruchsstoffe, Temperaturänderungen und Anstrengung) und bildet sich meist nach länger bestehender Erkrankung aus. Die Komorbiditäten der allergischen Rhinitis (Tab. 3) sind vielfältig und für die Patienten oftmals sehr belastend. Die Lebensqualität wird durch Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und geringer Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Von den Kindern mit saisonaler allergischer Rhinitis leiden 80 % an begleitender Pharyngitis, 70 % an Konjunktivitis, 40 % an Asthma bronchiale und 37 % am atopischen Ekzem. Insbesondere das Asthma wurde in einigen Studien als wichtige Komorbidität der allergischen Rhinitis erkannt, bei Kindern mit 32 % und bei Erwachsenen mit 16 %. Umgekehrt leiden über 80 % der Asthmatiker auch unter allergischer Rhinitis. Eine Sinusitis ist mit einer Koinzidenz von 25 % eine weitere wesentliche Erkrankung, die zur Morbidität der Patienten beiträgt und in die Differenzialdiagnose der allergischen Rhinitis einbezogen werden muss. Auch häufige Mittelohrentzündungen bei Kindern oder ein chronischer Paukenerguss sind mehr als zufällig oft mit einer Allergie verbunden. Zumindest für Kinder besteht zudem ein nachgewiesener Zusammenhang mit Schnarchen und obstruktiver Schlafatmungsstörung.

‍

‍

Klinische Relevanz abklären

Die Diagnose der allergischen Rhinitis basiert neben einer typischen Krankheitsgeschichte mit allergischen Symptomen auf den Ergebnissen entsprechender Tests – in vivo und in vitro. Die klinische Untersuchung umfasst die innere und die äußere Nase, die Augen sowie die umgebende Hautregion. Standard der nasalen Untersuchung ist heute die Rhinoskopie mit starren oder flexiblen Endoskopen. Als Hauttests eignen sich der Prick-Test sowie der Intrakutantest mit kommerziell erhältlichen, standardisierten Allergenextrakten. Ergeben sich bei der Anamnese spezielle Hinweise auf Allergene, für welche keine kommerziellen Pricktest-Extrakte verfügbar sind, kommen auch andere Hauttests wie Reibtest, Prick-zu-Prick-Test und Scratch-Test zum Einsatz. Im Labor erfolgen der Nachweis von Antikörpern vom Typ IgE und evtl. Funktionstests an Zellen des Immunsystems. Wesentlich ist die Unterscheidung zwischen einer Sensibilisierung im Haut- und Labortest und einer klinisch relevanten Erkrankung. Insbesondere bei ganzjährigen Allergenen kann eine Sensibilisierung ohne klinische Bedeutung vorliegen. Zur Bestätigung der klinischen Bedeutung dient insbesondere der nasale Provokationstest. Im Einzelfall wird der Test auch eingesetzt, um bei negativem Hauttest bzw. fehlendem Nachweis allergenspezifischer IgE-Antikörper eine Reaktion der Nasenschleimhaut auf ein vermutetes Allergen aufzuzeigen (lokale IgE-Produktion).

‍

‍

Zugang zu Therapieoptionen erleichtern

Die Therapie der allergischen Rhinitis zielt auf die Beseitigung der Symptome, die Aufhebung der Entzündungsreaktion, die Gesundung der Schleimhäute sowie die Normalisierung der Nasenfunktionen als auch die Lebensqualität der Patienten. Sie besteht aus Karenzmaßnahmen zur Vermeidung allergischer Auslöser, der Behandlung mit Medikamenten sowie einer spezifischen Immuntherapie, und in Einzelfällen auch der Beseitigung chronisch gewucherter Schleimhaut. Die vollständige Karenz des auslösenden Allergens stellt die beste Therapieform dar, ist jedoch für die meisten Allergene, wie z. B. Pollen und Milben, nur eingeschränkt möglich. Im Bereich der Antihistaminika und topischen ­Steroide gab es in den vergangenen Jahren erfreuliche Weiterentwicklungen. Diese sind aber oftmals für die Patienten nicht nutzbar! Zwar haben Antihistaminika der 2. Generation ältere Antihistaminika aufgrund von Vorteilen, wie ein vermindertes Risiko der Sedation, abgelöst. Unverständlich ist aber, dass rezeptfreie Antihistaminika seit Januar 2004 (mit wenigen Ausnahmen) nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können. Verschreibungspflichtige Antihistaminika können hingegen grundsätzlich zulasten der GKV verordnet werden, die Hürden sind jedoch so hoch angesetzt, dass der verschreibende Kassenarzt Gefahr läuft, für eine Verordnung persönlich in Regress genommen zu werden. Eine ähn­liche Situation zeichnet sich bei den topischen Glukokortikosteroid(GKS)-Nasensprays ab. Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist neben der Allergenkarenz die einzige kausale Therapie allergischer Erkrankungen und sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. Ihre Wirksamkeit ist ausreichend belegt und wird in den ­aktuellen AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) mittels einer halbjährlich aktualisierten Tabelle produktspezifisch dokumentiert. Neben dem therapeutischen Aspekt ist bei der Indikationsstellung auch der präventive Aspekt einer SIT zur Vermeidung von Neusensibilisierungen und der Entwicklung eines Asthma bronchiale sowie weiterer o. g. Folge- und Begleiterkrankungen der aller­gischen Rhinitis zu beachten. Die SIT kann auch bei gleichzeitig bestehendem, partiell kontrolliertem Asthma eingesetzt werden und dabei die nasalen und bronchialen Symptome reduzieren. Hinsichtlich der immunologischen Wirkmechanismen, der Standardisierung und Herstellung von Allergenextrakten sowie der praktischen Durchführung der sublingualen Immuntherapie und der Behandlung unerwünschter Wirkungen wird auf das Positionspapier der deutschen allergologischen Gesellschaften verwiesen. Einen weiteren Therapieansatz stellen humanisierte Anti-IgE-Antikörper dar, die bereits in mehreren Studien zur allergischen Rhinitis Einsatz fanden. Möglicherweise kommt dieser Therapieform eine additive Wirkung in Kombination mit einer Immuntherapie zu. Welche Rolle Anti-IgE-Antikörper bei allergischer Rhinitis spielen können, muss jedoch weiter untersucht werden.