Hautanhangsgebilde sind komplexe Strukturen und können Ausgangspunkt einer überaus heterogenen Gruppe von Neoplasien sein, die von mehrheitlich benignen bis hin zu gelegentlich malignen Adnextumoren reichen. Aufgrund des ähnlichen Erscheinungsbildes mit den häufigen Hautläsionen ist die Diagnose häufig erschwert.
Tumoren der Hautadnexe bzw. kutane Adnextumoren umfassen eine große Gruppe benigner und maligner Neoplasien, die ihren Ursprung in Talgdrüsen (sebozytäre Tumoren), Haarfollikeln (follikuläre Tumoren) sowie Schweißdrüsen (mit apokriner oder ekkriner Differenzierung) haben (Abb.). Auch Mischtypen können vorkommen.
Die seltenen Tumoren können sporadisch auftreten, oder auch im Zusammenhang mit einer seltenen Genodermatose stehen, z. B. dem Cowden-Syndrom oder Muir-Torre-Syndrom, wodurch sich das Risiko für verschiedene benigne und maligne Tumoren erhöht [1,2].
Eine aktuellere Analyse der US-Datenbank SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) lässt auf eine Zunahme der Inzidenz von malignen Adnextumoren mit sebozytärer Differenzierung schließen – um 47 % im Zeitraum von 2000 bis 2018. Demgegenüber zeigte sich der Anteil der Tumoren mit apokriner und ekkriner Differenzierung nicht nennenswert verändert [3]. In der Vergangenheit waren auch Schweißdrüsentumoren mit erheblichen Inzidenzzunahmen assoziiert. Die genauen Ursachen für die aktuelle Entwicklung sind unklar, vermutet werden aufgrund eines gleichzeitigen Rückgangs an „nicht anderweitig spezifizierten“ Diagnosen u. a. die technischen Fortschritte in der dermatopathologischen Diagnostik und eine höhere diagnostische Genauigkeit. Die Inzidenzrate für alle kutanen Adnextumoren in der SEER-Datenbank betrug 5,86 pro 1 Million Personenjahre. Die rohen Inzidenzraten steigen mit zunehmendem Alter an: Bei Personen über 84 Jahre traten pro Million Personenjahre 49,4 Fälle auf – gegenüber 0,2 Fällen pro Million Personenjahre bei Menschen unter 30. Das mediane Alter der Patienten und Patientinnen mit Adnextumoren lag bei 64 Jahren [3]. Adnextumoren der Haut treten mehrheitlich als singuläre Läsion und selten multipel auf [4]. Gerade bei multiplen Läsionen sollte auch eine möglicherweise zugrunde liegende Genodermatose evaluiert werden, da diese mit Adnextumoren assoziiert sein können.
Herausfordernde Differenzialdiagnostik
Die korrekte Diagnosestellung von Adnextumoren muss als herausfordernd bezeichnet werden, zumal es sich um seltene (mehrheitlich sogar ultra-seltene) Entitäten handelt, die aber Ähnlichkeiten mit Basalzellkarzinomen (BCC) und kutanen Plattenepithelkarzinomen (PEK) aufweisen können. Seltener erinnern Adnextumoren klinisch hingegen an maligne Melanome.
Während benigne Adnextumoren offenbar am häufigsten an Nävi (blau, dermal), seborrhoische Keratosen, Dermatofibrome, viral bedingte Warzen sowie Mollusca contagiosa denken lassen, ähneln maligne Tumoren der Hautadnexe eher den BCC und PEK. Im Alltag spielt die histopathologische Unterscheidung zwischen benignen follikulären Tumoren (v. a. Trichoblastome, Trichoepitheliome, Panfollikulome) und dem BCC eine wichtige Rolle [4]. Aufgrund des Fehlerrisikos bei alleiniger Betrachtung der klinisch-dermatoskopischen Charakteristika und der oft sehr unspezifischen Klinik empfiehlt sich grundsätzlich die histologische Beurteilung anhand einer Exzisions- oder Punch-Biopsie, die der Shave-Biopsie vorgezogen werden sollte. Insbesondere Hautadnextumoren mit sebozytärer Differenzierung lassen sich meist gut erkennen, da die reifen Sebozyten charakteristische, intrazytoplasmatische Vakuolen aufweisen und das Spektrum der möglichen Talgdrüsentumoren noch vergleichsweise übersichtlich ist.
Ausgewählte Adnextumoren
Benigne Hautadnextumoren sind zumeist asymptomatisch und weisen ein langsames Wachstum über mehrere Jahre auf; maligne Tumoren zeichnen sich dagegen durch ein deutlich schnelleres Wachstum aus, Ulzerationen sind möglich.
Die Gemeinsamkeiten zwischen kutanen Adnextumoren mit follikulärer Differenzierung und dem BCC lassen sich ggf. auch therapeutisch ausnutzen: So wurden z. B. beim trichoblastischen Karzinom einzelne Fälle beschrieben, die auf Hedgehog-Inhibitoren – ein Therapiestandard beim BCC – angesprochen haben [5]. In den meisten Fällen sind die follikulär differenzierten Adnextumoren aber benigner Natur [6].
Als häufigste maligne Adnextumoren treten Talgdrüsenkarzinome auf – präferenziell in der Kopf-Hals-Region (v. a. periokulär). Diese Karzinome weisen relativ selten eine Lymphknotenbeteiligung auf und werden – wie die Mehrheit der malignen Adnextumoren – nach Möglichkeit einer möglichst radikalen chirurgischen Exzision unterzogen [6]. Im Zuge der Pathogenese wurde zuletzt auch häufiger die Rolle onkogener Viren wie dem humanen Papillomavirus (HPV) diskutiert [7].
Zu den lokalisationsspezifischen malignen Adnextumoren der Haut wird der extramammäre Morbus Paget gezählt: Der Tumor wurde als seltenes Adenokarzinom klassifiziert, das sich durch primär intraepidermales Wachstum von Tumorzellen – am häufigsten in der Anogenitalregion – oder seltener als Sekundärtumor auf dem Boden einer malignen Grunderkrankung manifestiert [8]. Ein weiteres Beispiel für maligne Schweißdrüsentumoren bietet das vergleichsweise häufige mikrozystische Adnexkarzinom (auch: malignes Syringom), das durch ein lokal aggressives, häufig perineural infiltrierendes Wachstumsverhalten auffällt und im Kopf-Hals-Bereich Anlass für eine Evaluation mittels MRT sein sollte, um eine intrakranielle Ausbreitung des Tumors auszuschließen [9]. Als häufigste maligne ekkrine Schweißdrüsentumoren werden Porokarzinome beschrieben: Sie treten häufig im Bereich der unteren Extremitäten auf, metastasieren typischerweise lymphogen und neigen zu aggressiven Verläufen mit Mortalitätsraten von bis zu 67 % im Falle einer Lymphknotenbeteiligung [10,11]. Einen weiteren malignen Adnextumor der Schweißdrüsen mit überwiegend ekkriner Differenzierung stellt das Hidradenokarzinom dar. Dieses hebt sich durch besonders aggressive Eigenschaften (häufige Rezidive und Metastasierung) und eine ungünstige Prognose negativ von den meisten anderen der hier vorgestellten malignen Adnextumoren ab [12]. Das Hidradenokarzinom kann sich mitunter auch aus einem vorbestehenden benignen Hidradenom entwickeln [13].
Therapieansätze entitätenübergreifend ähnlich
Die Seltenheit der kutanen Adnextumoren hat zur Folge, dass einheitliche Therapiestandards weitgehend fehlen. Trotz der histopathologischen Unterschiede kommen aber ähnliche Therapieansätze zur Anwendung. An erster Stelle stehen chirurgische Therapiemaßnahmen mit vollständiger Exzision unter Einhaltung adäquater Sicherheitsabstände – allen voran die weite lokale Exzision mit anschließender Schnittrandkontrolle für die Mehrheit der (malignen) Adnextumoren. Beim Talgdrüsenkarzinom, dem extramammären Morbus Paget sowie mikrozytischen Adnexkarzinomen kommt die mikrografisch kontrollierte Exzision oder Mohs-Chirurgie präferenziell zum Zug [7]. Inwieweit eine zusätzliche Radiatio zur weiteren Steigerung des Überlebens beitragen kann, ist noch nicht abschließend geklärt. Bei Hautadnextumoren mit ekkriner Differenzierung fiel der Vorteil jedenfalls nicht signifikant zugunsten einer zusätzlichen Radiatio vs. alleiniger chirurgischer Exzisionstherapie aus [14]. Besonders limitiert ist die Datenlage bei Metastasierten, sodass die Therapieentscheidung (z. B. zum Einsatz zielgerichteter, immunmodulatorischer oder antihormoneller Medikamente) patientenindividuell zugeschnitten werden sollte. Adnextumoren im fortgeschrittenen Stadium erfordern multidisziplinäre Behandlungsansätze an Zentren mit entsprechendem Behandlungsschwerpunkt. Auch sollte bei malignen Adnextumoren – insbesondere nach lokaler Exzisionstherapie oder Mohs-Chirurgie – Wert auf eine regelmäßige Nachsorge gelegt werden, um Lokalrezidive rechtzeitig entdecken zu können.
Nähere Informationen zum Talgdrüsenkarzinom finden Sie im Interview zur neuen S1-Leitlinie.
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